Empezando de una manera sencilla, la pandemia COVID-19 ha afectado a la menguada capacidad de respuesta del Sistema Nacional de Salud, poniendo en evidencia tanto los problemas estructurales ampliamente identificados, como la agenda de reformas siempre postergada. Y, por ello, nos obliga a despertar de una larga siesta y poner en marcha reformas, porque, sin una agenda de transformación amplia y coherente, el sistema sanitario entraré en un rápido declive, con la creciente deserción moral de sus profesionales y con deterioro de su confiabilidad para la población y erosión de la calidad de sus servicios. Aún estamos a tiempo de evitarlo. Yo creo que este es el primer mensaje importante.
De los muchos temas que podríamos comentar, he seleccionado estos cinco que tienen en la pantalla: preparación para la crisis de salud pública, reforma de la gobernanza institucional del sistema, reorganización del modelo asistencial, activación de las políticas de recursos humanos, y, finalmente, una reflexión sobre la responsabilidad del Sistema Nacional de Salud con los mayores institucionalizados.
¿Cómo prepararnos para que esto que nos ha pasado no nos vuelva a pasar? El COVID-19 ha sido una pandemia global que entró en España de forma temprana e inadvertida, provocando una rápida propagación y un brutal daño sanitario y social. Lo fundamental desde la perspectiva de la reconstrucción es la preparación para otros brotes y otras pandemias, y para que este desastre, como decía antes, no nos vuelva a pasar se necesitan, o convienen, estas cuatro acciones que tienen a la vista. La primera, reforzar la salud pública, particularmente los equipos sobre el terreno, lo que se llama a veces epidemiología de campo, capaces de movilizarse para controlar los microbrotes y dirigir el control de casos y contactos. También, potenciar los sistemas de información y las estructuras autonómicas y centrales de gestión de la salud pública.
El segundo punto, preparar al sistema para responder a emergencias de salud pública y catástrofes. Los planes de emergencia deben incluir almacenamiento o stock de seguridad y la respuesta ha de ser coordinada y mancomunada. El “sálvese quien pueda” es una solución ineficiente, además de insolidaria.
Tercero. Hemos de conseguir seguridad y soberanía en los insumos estratégicos. Se precisa que la I+D+i conecte con la capacidad de producción en territorio español de aquellos medicamentos, productos y tecnologías esenciales.
Y cuarto. Los centros sanitarios han de aprender de la experiencia sufrida, para preparar sus propios planes de contingencia y para dotar sus infraestructuras ante crisis y emergencias futuras.
El segundo bloque tiene que ver con la gobernanza del Sistema Nacional de Salud. Tenemos un Sistema Nacional de Salud, no 17, pero formado por 17 servicios de Salud autonómicos imperfectamente articulados. Y la disfuncionalidad que esto produce perjudica a todos. No tiene sentido técnico predicar recentralización, no lo creo, porque muchas de las funciones de un sistema sanitario moderno y complejo afectan a distintos niveles institucionales, y solo son viables con conocimiento, organización y colaboración. La Organización Nacional de Trasplantes es un buen ejemplo, una logística común ensamblada desde el Gobierno central, y que no viene obligada por leyes o distribuciones de competencias, sino por el sentido común y la razonabilidad técnica y práctica.
Para mejorar la gobernanza institucional del sistema serían imprescindibles una serie de transformaciones, de las cuales citaré cuatro. La primera, revitalizar el nodo central de la red del Sistema Nacional de Salud. Se precisa un Ministerio de Sanidad con músculo técnico, versatilidad organizativa, capital de conocimiento y recursos económicos para que ese Sistema Nacional de Salud funcione como una auténtica red, y gestione de forma virtuosa sus innumerables interacciones y sinergias. Desde enero de 2002, cuando se completaron las transferencias sanitarias a las comunidades autónomas, los sucesivos gobiernos de España se han ido desentendiendo de la sanidad y dejando extinguir la estructura y funciones de su Ministerio de Sanidad. La frase “la sanidad está transferida” ha hecho mucho daño, porque se ha convertido en la coartada de las autoridades económicas y de función pública para justificar ese abandono. Sin embargo “la sanidad es de todos y a todos nos compete” es una frase mejor, y así, el Sistema Nacional de Salud podrá responder a los retos actuales y futuros, si es capaz de constituirse como una red bien articulada y coordinada.
Vamos con el segundo punto. El modelo de ministerio ha de cambiar, y no solo su tamaño. En los sistemas profesionales complejos, como el sanitario, pierde importancia la regulación y gana la gestión del conocimiento. Podríamos decir, menos boletín oficial y más Medline, la base de datos científica. Y es importante este hecho. El ministerio debe atraer para esta función talento y excelencia, de especializaciones diversas, con agilidad y flexibilidad, con configuraciones mixtas que integren aportaciones de profesionales y científicos de diversas instituciones. El ministerio ha de ser el soporte institucional para un conjunto de agencias especializadas, construidas con reglas que maximicen el mérito y minimicen la interferencia política, con instrumentos de gestión que permitan autonomía, flexibilidad y agilidad.
El tercer punto. Ese nodo central del sistema, que ha de garantizar la conectividad de sus partes, necesita palancas para catalizar cambios y mejoras. La financiación incremental es una de ellas muy importante, fondo de cohesión, fondo de garantía asistencial, y, por qué no, fondos de coinversión. Guiados por buen conocimiento científico, no solo hace falta dinero, hace falta criterio.
La cuarta parte de este tema es reactivar el papel de las autoridades sanitarias de las políticas sanitarias. La merma del perfil del Ministerio de Sanidad es simétrica a la producida en las consejerías de Sanidad de las comunidades autónomas. Las autoridades económicas y de función pública son poderosos actores que, desde la sombran, dictan y condicionan la gestión económica y la personal. Poca política sanitaria cabe cuando casi todo depende de un tercero, que no da la cara ante los problemas. Esta reactivación del papel de las autoridades y de las políticas sanitarias va a precisar de gestión económico-presupuestaria propia y de autonomía en la gestión de la estructura de personal. Un buen ejemplo dentro de España lo podemos encontrar en la arquitectura de gestión de red de Osakidetza, el Servicio Vasco de Salud. Copiar lo que funciona razonablemente bien es una excelente idea.
Vamos a pasar al tercer bloque. Reorganización del modelo asistencial. Nuestro modelo asistencial lleva tiempo pidiendo una serie de cambios. Destacaría estos cuatro: marco de gestión, salto cualitativo en la atención primaria, innovación en hospitales, y sistemas de buen gobierno.
En primer lugar, hemos de quitar las ataduras innecesarias en la gestión administrativista, para que pueda haber buena gestión pública, emprendedora y orientada a los resultados. Por lo tanto, más que plantearnos el dilema de quién es más o menos eficiente, necesitamos hacer que lo público sea eficiente, dado que lo tenemos y está ahí. Los centros y servicios sanitarios son organizaciones muy complejas, con alta y cambiante tecnología, y basadas en el conocimiento que es custodiado por los profesionales. Las exigencias de pacientes y sociedad son muy altas, y los fallos tienen consecuencias dramáticas. Por ello, su funcionamiento, simplemente, no cabe y no encaja en los métodos tradicionales de gestión administrativa. Y, sin embargo, por inmovilismo o comodidad burocrática, se ha impedido la migración de nuestros centros hacia modelos emprendedores públicos. En los estudios de eficiencia de hospitales españoles, que se hicieron por primera vez por la Universidad de Granada en 2018, se apreciaba que la dotación de personificación o de personalidad jurídica al hospital es un vector que aumenta 11,14 puntos su eficiencia técnica. Por lo tanto, cabría inducir que el sobrecoste de un modelo inapropiado de gestión podría superar un euro de cada diez. Por lo tanto, los centros sanitarios públicos deben adquirir personificación jurídica o capacidades equivalentes para la gestión operativa de su presupuesto, de su personal, de sus compras y de sus contratos. Los contratos de gestión, que es la herramienta por la cual el financiador público llega a acuerdos con los proveedores públicos, han de revitalizarse, han de armonizarse con los presupuestos, adquirir carácter plurianual, ser transparentes, posibilitar la comparación y permitir discriminar entre buenos y malos desempeños. Y, también, ser un instrumento que estimule la implicación de los profesionales en la gestión clínica, hacia la consecución de resultados asistenciales que añadan valor a pacientes y sociedad.
Vamos con la atención primaria. La atención primaria puede ser clave de un cambio duradero, tanto para la pandemia explosiva de COVID, como para la pandemia silente de la cronicidad. Por lo tanto, hemos de capitalizar estas dos pandemias. La atención primaria debe jugar un papel esencial en la desescalada, pero, por su situación de abandono, se requiere añadir al ciclo corto recursos incrementales para asumir las nuevas tareas de control de casos y contactos. Sería necesaria una inyección rápida, inteligente, de recursos humanos y también tecnológicos. Conviene ubicar en primaria una parte operativa del llamado rastreo de contactos, porque, por su propia capilaridad, la primaria llega a todos los rincones de España, y porque su componente comunitario le permite activar la intervención en domicilios, empresas, colegios y residencias. En esta crisis se ha demostrado que la autogobernación y cogobernanza de los centros de salud es viable, ofrece muchas ventajas adaptativas y es un claro elemento de motivación para los profesionales. Pero, para todo esto hay que redimensionar plantillas, teniendo en cuenta las mayores cargas de trabajo actuales y de las viejas y nuevas funciones. Mejorar la calidad de empleo y la retribución para retener el talento y garantizar la continuidad, o, eso que en primaria llaman longitudinalidad, que es la herramienta esencial de trabajo de médicos y enfermeras de familia.
Vamos con hospitales. Debemos profundizar y estabilizar un cambio organizativo en los hospitales públicos. En la desescalada las estructuras hospitalarias han de repensarse para facilitar la readaptación de locales, la posibilidad de extender los puestos de cuidados críticos, de organizar circuitos diferenciados para pacientes, y la disponibilidad de zonas que se puedan habilitar para pacientes convalecientes o de menor gravedad, bien sea en zonas adyacentes a los hospitales generales o en hoteles próximos. Y en la nueva normalidad habrá que plantearse con seriedad la planificación de una red hospitalaria bastante diferente, hospitales en red, flexibles, internamente articulados, agrupados en alianzas o redes subregionales, que se apoyen mutuamente y que sean capaces de estructurar de forma coherente, basados en unidades o áreas de gestión clínica, que ofrezcan a sus profesionales una buena calidad de empleo y posibilidades de desarrollo profesional.
Por último, buen gobierno. Nos conviene a todos poner cortafuegos para que la interferencia política no afecte al funcionamiento de los centros y servicios sanitarios públicos. Vamos a decirlo más dramáticamente, para que los puestos de dirección no sean un botín electoral. Hablamos de buen gobierno. En España, estas propuestas han sido desarrolladas en 2012 por las recomendaciones del consejo asesor sobre el Buen Gobierno de la sanidad pública vasca. En 2017 se ha desarrollado la Ley 11, de Buen Gobierno, del Servicio Madrileño de Salud, con una interesante alternativa de órganos colegiados de gobierno con participación de la ciudadanía experta, y un sistema de selección de directivos transparente y con concurrencia competitiva. Ley nacida con un enorme consenso, pero aún no aplicada. Al menos, es un referente normativo interesante e importante.
Vamos al cuarto gran punto. Activación de políticas de recursos humanos. Nuestros profesionales llevan mucho tiempo sintiéndose maltratados por la sanidad pública, una crisis económica que encogió sueldos, plantillas y medios para trabajar, una postcrisis que racaneó los fondos para la recuperación, y una pandemia que ha sido, que está siendo, una prueba durísima. Pese al resentimiento y enfado, la respuesta de los profesionales fue de entrega total y compromiso con los pacientes. La desprotección ha producido entre 50 000 y 60 000 sanitarios infectados. La deuda contraída por la sociedad española con sus sanitarios debe honrarse con un compromiso de mejora de sus condiciones de trabajo. Las políticas de personal deben acabar con la temporalidad y precariedad, creo que es uno de los grandes problemas que tenemos. El actual sistema de OPE, oferta pública de empleo, es disfuncional e incapaz de aportar un sistema rápido y solvente de dotación de puestos de trabajo para el personal estatutario. Desde 2001, que se hizo la consolidación de empleo precario, hemos vuelto a acumular un tercio, o más, de la plantilla interina, con una duración media de tal interinidad de 9 años. El sistema de selección no funciona, es un hecho, pero hay soluciones, por ejemplo, un sistema abierto y permanente que combinara una prueba nacional anual de competencias con una selección local por concurso. Este sistema podría permitir que la mayoría de bajas se repusieran inmediatamente. Podríamos reducir mucha complejidad y conflictos, y evitar enormes daños personales, familiares, e institucionales asociados a la temporalidad. Junto con esta política de personal importante, hay que desarrollar otras políticas profesionales, facilitar su formación, desarrollo profesional continuo, participación en investigación, implicación en gestión clínica, posibilidad de subespecializarse, de moverse por la red sanitaria, de hacer cooperación internacional. Todos estos elementos son importantes, y si nuestro sistema sabe articular estas políticas estará alimentando la motivación intrínseca y trascendente de los profesionales, mejorando la atractividad de las instituciones sanitarias públicas y ayudando a retener y capitalizar el talento. Y, también, a reducir con esa acción positiva de mejora los conflictos de interés con agentes externos.
Voy a acabar con una referencia sencilla al último punto, responsabilidad del sistema con los mayores institucionalizados. La alta mortalidad y letalidad de España tiene que ver con la mayor incidencia en gente mayor y frágil, especialmente en las residencias de mayores. Las derivaciones de pacientes entre hospitales y residencias ha creado una especie de infección cruzada sociosanitaria, que ha sido un componente esencial de la propagación y del daño. COVID-19 ha aterrizado en un sector sociosanitario con muchos problemas estructurales, que han condicionado una insuficiencia de recursos y servicios y han limitado la capacidad de respuesta, y aquí ha habido muchas intervenciones que han atestiguado esta situación. Pero, desde la sanidad se debería dar un paso importante, que consistiría en formular claramente el principio de ciudadanía sanitaria universal. Es responsabilidad primaria e irrenunciable del Sistema Nacional de Salud velar por la salud y atender a la enfermedad de los que viven institucionalizados en residencias sociosanitarias, y, para ello, el Estado y las comunidades autónomas deberán asegurar que esta cobertura se haga efectiva, con las peculiaridades organizativas que se requieran, a través de la red de atención primaria, de los hospitales, de urgencias, de emergencias y de salud pública.
Un párrafo de epílogo. La sanidad no está transferida, a todos nos compete y de todos va a depender que supere el reto de la COVID-19, y siga siendo el mejor servicio público que tiene España, y el que, posiblemente, más aporta en cohesión social y creación de sentimiento auténticos de pertenencia y ciudadanía.
Muchas gracias.

Pero no es solo el problema de la tasa de reposición. Miren, el sistema de OPE consiste en la siguiente situación insólita, recolectamos todas las vacantes de un año, las comprimimos, las sacamos a OPE el siguiente, en el otro se hacen los exámenes, si hay un recurso pasa al otro, y si llega al quinto se anula por haber pasado los plazos. Esto lo ha hecho el enemigo, es obvio, esto es disfuncional, está pensado para no funcionar. Con pequeños retoques en el estatuto marco y una gran inversión en una gran estructura de board que permitiera ofrecer exámenes al Sistema Nacional de Salud, digo ofrecer, no imponer, porque este es otro tema, es que el estado de las autonomías parte de los estatutos, que tienen una fuerza legal muy grande. La ONT, como decíamos antes, no era obligatoria, porque no podría serlo, y, lo que es más importante, ni falta que ha hecho. Cuando se ofrecen recursos, servicios, cuando la administración central trabaja como una estructura de prestación de una arquitectura común de funcionamiento, quién no lo va a coger. El sistema MIR también es un sistema, que aunque está más blindado, desde el punto de vista de competencias, ofrece unas facilidades enormes y genera una estructura cooperativa.
Por lo tanto, respecto a trasladar el modelo, vamos a llamar voluntario o cooperativo de la ONT al mundo de la salud pública, habría que pensarlo, porque, en el fondo, las trasferencias de salud pública son muy fuertes, se hicieron muy temprano y, lo que yo creo que tiene en este momento el Ministerio de Sanidad es ganarse un puesto para poder coordinar a otras personas. Lo que la gente no sabe, los funcionarios del ministerio son pocos, cobran menos y encima no tienen ninguna reputación frente a los funcionarios autonómicos o locales, ¿quién va a querer ir? El problema está en que sacan vacantes y no se cubren. Este es el problema real. Por ejemplo, si uno visita el Department of Health and Human Services de Estados Unidos, ve que los mejores funcionarios vienen después de haber hecho un ciclo de experiencia en los Estados, por lo tanto, es una promoción natural, y vienen cobrando un sueldo mayor, van a Washington, es el tope de su carrera, digamos que es un desarrollo meritocrático, aquí es todo lo contrario. Ese es el paradigma de las políticas públicas en España, queremos hacer una tortilla sin romper huevos, y, además, sin huevos, sin aceite y sin sartén. No, hombre, las cosas se tienen que hacer con medios para hacerlas.
En salud pública, si tuviéramos un centro nacional de microbiología o de epidemiología, enormemente avanzado, con una característica técnica distintiva, claro que sería más fácil tener un calendario unificado de vacunación, y mil cosas, pero no lo hay.
Lo de los médicos centinela. No tengo un conocimiento muy cercano del asunto, pero es una técnica que se utiliza para que una serie de médicos muestreados den alarma de enfermedades muy conocidas, la gripe se lleva de esa manera, y otras. El problema es que esta enfermedad se confundía al principio con la gripe, el problema es que este virus no existía hasta final de 2019. Pedir que un sistema muy sencillo, muy básico, de médicos centinelas detecte este tipo de cuestiones, no es fácil de esperar.
Del segundo bloque de preguntas, de Ciudadanos. Reaccionamos tarde, claro, eso es un hecho, hemos reaccionado tarde. Yo no voy a entrar en valoraciones de lo que pudo ser y no fue, no voy a entrar porque ignoro lo que pudo ser. Sé que ha habido un elemento de falta de preparación, que es evidente, y algún elemento que pudo tener cierto componente de casualidad o de azar. Hay una epidemióloga británica y portuguesa, Inês Fronteira, que, cuando le preguntaron por qué COVID-19 había tenido mayor impacto en España e Italia frente a Portugal, decía: yo veo tres ventajas de Portugal para un mejor control de la pandemia, un contagio menos precoz que les permitió usar el conocimiento que se iba acumulando. Por lo tanto, un primer tema, si te llega un poco más tarde tienes una ventaja competitiva enorme. No tenían la dificultad de los estados descentralizados, esto es verdad, toda la sanidad de Portugal se dirige desde un punto. Y añadía: y se consiguió un importante consenso político y social. Por lo tanto, los tres elementos remaron a favor de una respuesta más efectiva.
Lo que planteabas, en caso de un rebrote. Hay dos formas de enfocar una epidemia, con medidas de distanciamiento físico, inmovilización, cuarentenas generales de la población, o por acción sobre las cadenas de contagio, que es selectiva. Cuando ya está todo el mundo contagiado en un lugar es prácticamente imposible, porque ya no sabes hacer un seguimiento de un caso, cuáles fueron sus contactos. Por eso es tan importante esto que hablamos ahora de los sistemas de control de casos y contactos, esto que llaman a veces rastreadores. Ya anticipo mi respuesta, evidentemente, parte de los rastreadores están en los departamentos de salud pública de las comunidades autónomas, porque además, si hay un brote en una empresa, o lo que ha pasado en Alemania, en Inglaterra o en Estados Unidos, que de pronto ha habido brotes en industrias cárnicas, que cuando es una empresa, o una oficina, o la planta 14 de un edificio hay que ir allí un montón de gente para hacer el trabajo, pero para los microbrotes domésticos, los médicos y enfermeras de atención primaria pueden recibir un suplemento de refuerzo de gente que les ayude a incorporar a estas personas en todos los trabajos de control de enfermedades crónicas. Por eso digo, mejorarlo para la pandemia aguda e intentar reinvertirlos en los brotes crónicos.
La reserva estratégica ¿central o periférica? Es una cuestión de confianza. Si nos fiamos todos puede haber un almacén central y es mucho más eficiente, pero claro, no ha sido el febrero o marzo como para crear mucha confianza, pero habrá que crearla. O si no, tener un almacén central y otros subalmacenes autonómicos, yo creo que este es un tema importante, pero es un problema de confianza, técnicamente no hay ninguna duda, un sistema central de adquisición, logística, compra y distribución añade ventajas y baja precios. El problema es tener a quien comprar, porque el problema que hubo no fue de logística, fue de producción. Ahora las empresas nos hemos dado cuenta que hay una cosa que se llama cadenas globales de producción, donde cada país hace un componente de un proceso productivo industrial o de servicios. Había un componente de un medicamento importante que solo se fabricaba en un sitio del mundo, y el problema es que los países se robaban los lotes. Dices, bueno, nos ha pillado esta vez, vale, pero otra no nos puede volver a pillar. Tracemos todos los insumos estratégicos y decidamos. A ver, si fuéramos buena gente hablaríamos de una distribución europea, pero los que más nos han quitado lotes y se han llevado cargas preparadas para el embarque eran nuestros compañeros europeos. Yo diría que en suelo español tendría que haber una parte importante de esa estructura.
El consejo interterritorial. No he querido hablar de él, no porque lo deseche, yo creo que es fundamental, el problema está en que no es suficiente. Está, en cierta manera, obligado a ser una cámara de resonancia política e institucional territorial. Es muy difícil llegar a consensos y a acuerdos en él. Vale para crear un marco de gobernanza, pero, desde el punto de vista de este concepto moderno de buen gobierno debemos reubicar una serie de funciones técnicas en estructuras que gocen de mayor autonomía y capacidad de gestión. Yo, particularmente, creo que debería haber una agencia del Sistema Nacional de Salud, con un comisionado, incluso elegido por el Senado, como un pequeño cortafuego al día a día, porque eso beneficiaría al propio ministerio y al propio ministro de Sanidad, le crearía un interlocutor técnico que tendría su capacidad para llevar los sistemas de información, los fondos de cohesión, etcétera.
Ana Pastor planteaba la idea de si mejoraría dando capacidad institucional adicional, que era un tema que Carlos Moreno había planteado muchas veces. Yo no creo que el problema del consejo interterritorial sea la capacidad jurídica para imponer decisiones, porque los estatutos están ahí, y marcan muy claramente lo que se puede hacer y lo que no se puede hacer. Sí creo en alguna cosa que podría ser muy interesante y que sería indicativa, que se votara y que se tomaran decisiones, aunque las partes pudieran no cumplirlas. De hecho, tenemos un ejemplo. En un momento determinado, el sistema de contabilización de listas de espera se aprobó en el consejo interterritorial, hubo una comunidad autónoma que decidió no hacer ni caso, vamos a ser piadosos y no ponerla, y tuvo que pagar un alto precio en esos tres o cuatro años que estuvo fuera del sistema de contabilización. Y, además, fue absurdo, porque tampoco tenía tan mal la lista de espera, simplemente se había comprometido a un objetivo descomunal, imposible de alcanzar y alteró todos los sistemas.
Yo creo que es importante que el consejo se posicione, que vote, y que cada cual se retrate ante su población, que sería lo más maduro.
Lo del MIR me lo voy a saltar, es un tema muy técnico y muy operativo, cómo se toman las plazas, si a distancia o presencial, y posiblemente cometería algún error desde el punto de vista del detalle práctico.
Las preguntas de Unidas Podemos. Imperfectamente articulados. Puede gustar más o menos la descentralización del Estado de las autonomías y de los servicios de bienestar, pero el genio se escapó de la botella y no va a volver a entrar, yo soy una persona muy práctica, para sufrir, lo justo, pero sí se puede reeducar al genio para que sus tendencias menos cooperativas se modulen. Por lo tanto, creo que, en este momento, parte del reto de gobernanza del Sistema Nacional de Salud es crear incentivos para que el comportamiento virtuoso cooperativo sea más fácil. Porque ahora no es así, vivimos en un excelente estado del malestar, donde todo el mundo puede perfectamente echarle la culpa a otro y se queda tan pancho, está todo trabado y no hay manera de avanzar. Lo que hay que hacer es repartir cartas de otra manera. Yo no creo que haya que modificar el marco competencial, pero sí hacer muchas más cosas en positivo, y por eso los fondos de cohesión. Fíjense en un ejemplo, en algunos países europeos existen fondos de coinversión para nuevos hospitales, tecnologías e infraestructuras, incluso en estados muy federales. Imagínense que hubiéramos tenido un fondo de inversión o de coinversión y que hiciera como hacía Feder con nosotros, si se le proponía una inversión absurda, no te la daba, si se proponía una inversión interesante, se cofinanciaba, en un porcentaje que iba en relación al interés y a la efectividad de esa inversión. Miren, de la gran mayoría de inversiones en hospitales que hemos tenido, con el mero de hecho de una agencia central con buenos arquitectos y planificadores, hubiera marcado con su coinversión la señal de excelencia, hubiera servido para quitarse de en medio muchas inversiones atolondradas o guiadas por la política local o municipal. La virtud no se hubiera conseguido, porque es imposible, pero con minimizar el ruido y la entropía ya hubiera sido suficiente. Por lo tanto, ¿qué cantidad debería haber en fondos finalistas u orientados a acción? No lo sé, honestamente, pero no puede ser un dinero de calderilla, tiene que ser un dinero razonable, amplio, que tenga significado. Y yo creo que ahora, que se quiere reinyectar dinero en el sector es el momento para hacerlo, para dejar una parte asignada. Y no puede ser poblacional, tiene que ser vinculado a las acciones que se supone que hay que desarrollar. Tenemos un buen ejemplo, cuando la operación de salvamento de 2005, cuando las comunidades recién trasferidas en 2002 y en 2005 ya tenían una deuda enorme con Farmaindustria y con Fenin, la segunda conferencia de presidentes libro una cantidad importante, creo que la que era ministra entonces, Elena Salgado, se quedó una cantidad para el ministerio y de ahí el Plan de Calidad, y en él un programa muy interesante que era el programa de seguridad del paciente. Ahí nació, y en los seis, siete años que se desarrolló, pegó España un salto adelante enorme en esto. Si con un poco de dinero incremental se hacen milagros, lo que pasa es que no lo han tenido, no lo tienen.
Implicar a los profesionales en las decisiones. Obviamente. El argumento es: deja de gestionen y quítales conflicto de interés, porque cuando hay pocos conflictos de interés los profesionales se compartan de forma muy responsable. Cuando tienen la misión clara. La gente quiere salir bien en la foto, no quieren salir despeinados, la gente quiere hacer bien su trabajo, pero claro, si tienen un conflicto mañana o tarde, o con ensayos clínicos, o con enredos de aquí o de allá, los temas se empiezan a distorsionar.
Las preguntas de conflicto de interés que me dirigió Vox, yo no he actuado en esta época de asesor del Gobierno de España, ni de la Dirección General de Salud Público, sí soy miembro del Consejo Asesor del Ministerio de Sanidad, que no se ha reunido en esta etapa. Queda feo decirlo, pero habitualmente irrito con bastante frecuencia a personas de muchos colores e instituciones, aunque, hablando de declaración de conflicto de interés, soy una persona de izquierdas, pero no me manifiesto en contra de la realidad o de los elementos de modernidad en la organización.
Temprana e inadvertida. Son hechos. ¿Por qué? No nos vino de China, posiblemente los estudios de clanes genéticos, de cohortes genéticas, parece de vinieron de muchos lugares, de Italia, con bastante frecuencia, no vinieron en pateras, vinieron en avión, y vino por gente que venía de partidos de fútbol, de reuniones de negocios en Milán, del mundo textil. Lo que ocurre es que esa pregunta, salvo interés científico para los virólogos, yo no sé si tiene mucho sentido. Supongo que políticamente lo tiene, porque, de hecho, está ahí todo el día, pero desde mi punto de vista no le podría contestar, porque la realidad es que, a veces, un caso genera un brote explosivo. Como lo que ha pasado en La Rioja, que hubo un brote explosivo que se controló bien, llegaron a tiempo de hacer controles de casos y contactos estrechos. En Madrid no se pudo controlar, porque, además, no sabíamos lo que era germen, que podía estar extendiéndose tres, cuatro o cinco días asintomático. Por lo tanto, lo que no se podía saber es muy difícil de aplicar en el ámbito clínico, en el ámbito de salud pública o en ámbito del control.
Vigilancia microbiológica de fronteras. Ya nos pasó con el anterior SARS. Hay un dibujo en el que se ve cómo se expandió globalmente. El problema es que la antigua sanidad exterior ha quedado rota. Si es que, la cantidad de vuelos que cada día cruzan los hemisferios, suben, bajan, vivimos en una aldea global… No sé en qué web era, si la de Johns Hopkins u otra, donde se veían las dinámicas de vuelos, todos los vuelos que hay en cada momento en el aire y de dónde a dónde van. Y esto nos obliga a replantearnos, los países tienen que ayudar, pero el control de fronteras empieza a ser un modelo muy imperfecto para el control de pandemias, hay que controlar en origen.
Creo que lo he contestado, el Ministerio de Sanidad abandonado, la unificación funcional. A ver si me explico bien, yo creo que la gestión descentralizada, el modelo autonómico aporta valor, lo voy a decir con claridad. Tengo los años como para haber estado en el Insalud, en el anterior modelo, y el Insalud nos dejó una herencia de desigualdades territoriales en dotación brutal, en Galicia había una infradotación enorme. Por lo tanto, la centralización no significa que se atiendan bien las necesidades locales. Dicho esto, también hay que decir que nos hemos balcanizado excesivamente, la cultura política se ha balcanizado. Por lo tanto, necesitamos reeducar al genio, y yo creo que esto lo podemos hacer con palancas, no solo financieras, que ayuden.
El sistema abierto y permanente, acabo de comentarlo, lo que ofrecería sería como los americanos hacen un board anual. Ofrecen un examen anual, bien hecho, invirtiendo dinero, porque cuesta mucho evaluar competencias y hacerlo bien, por todas las especialidades, incluso por las áreas internas de las especialidades. Y el que quiera, toma ese examen cada año, y puede mejorar puntuación al siguiente. Y cuando quede una vacante en un hospital o en un centro de salud, va con su nota y lo que se juzga localmente es su adecuación al puesto de trabajo, es la fase de concurso. Sabe que en la legislación funcionarial española tenemos el concurso-oposición, la fase de concurso, que es por méritos, y la fase de oposición que es por examen. Como hacen los practicien hospitalières franceses, hay un concours national y luego, si en Lyon hace falta un oncólogo concurren varios oncólogos, llevan su nota, hay un comité de credenciales y se nombra al mejor para ese sitio o para esa tarea. Algo que ocurre normalmente en Francia o en Reino Unido, en Alemania o en Suecia, no debe ser algo que vaya contra el sacrosanto mérito, concurrencia o capacidad, simplemente lo aplicamos de otra manera.
La libertad de elección es importante, sobre todo porque yo creo que está bien habilitada en el Sistema Nacional de Salud. En este momento la regulación de la libertad de elección del médico de familia y el pediatra de atención primaria está establecida. La de los especialistas es más complicada, y de eso habría que hablar un poco. Uno puede cambiar de hospital, sin necesidad del área única de Madrid. De toda la vida se ha podido mover, el problema es si el dinero, de alguna manera, sigue a los pacientes en una red que tenemos territorializada. Y este es un tema que hay que arreglar, obviamente. Porque, por ejemplo, en Madrid, algunos centros que reciben pacientes que no están en su población, tienen derecho a cobrar, pero si es al revés, quien cobra es la Consejería de Hacienda, no asigna nunca ese dinero al hospital. Si yo hago, 4, 10 o 50 caderas que no son de mi área, debería poder recibir, al menos, el coste variable de esa asistencia que hago, pero no recibo nada por ser un hospital público administrado. Estas asimetrías son un problema de mal diseño de funcionamiento.
Yo sí creo, sin embargo, que toda la libertad de elección para el paciente no significa que no deba hacer territorialización, que es una característica esencial de la sanidad española, porque lo que yo establezco es una situación donde los centros de salud saben cuál es su hospital de referencia, y entablan un diálogo que facilita la calidad, los protocolos, los modelos de trabajo, un poco las OSI, las organizaciones sanitarias integradas, todos estos modelos. Que el paciente luego quiere ir a otro lugar, bendito sea. No disciplinamos la demanda, organizamos la oferta. Esa sería la característica más relevante.
Respecto a los temas que planteó el Partido Popular, Ana, yo creo que esas agencias son muy aplicables. Ya sé que cuentan con muy poco aprecio del mundo funcionarial de Función Pública y de Hacienda, porque se piensa que son administraciones paralelas, para poner amigos…, por eso hay que poner también cortafuegos, si no nos creemos esa propia dinámica. Por lo tanto, habrá que ser más rigurosos todavía en las agencias a la hora de establecer los mecanismos de dirección y de selección. La Ley de Salud Pública es un caso importante, tanto esa ley como la de 2011. Es curioso, establecía que había que crear un centro estatal de salud pública, decía: su disposición adicional cuarta, sin que pueda suponer un incremento de los créditos presupuestarios. Otra vez a hacer la tortilla sin romper huevos, sin huevos, sin aceite y sin sartén. No puede ser, nos hacemos trampas en el solitario. Lo hacemos y luego ya vemos cómo se financia, es que matamos todas las estructuras. A mí eso me enciende, como pueden ver ustedes. Pero claro, sería una agencia típica. El Carlos III tiene que volver a Sanidad. En el Carlos III hay dos estructuras, una es como el NAH, los institutos de salud, que son investigadores, y el CDC, el Center for Disease Control, y el CDC tiene que estar metido en la autoridad sanitaria, porque es parte de ella. Y la investigación en salud conviene que esté bajo el mismo techo que la sanidad, eso es así de claro, y lo ha sido en todo momento. Aprovecho para decir que dentro de aquella casa hay una estructura singular que es la Escuela Nacional de Sanidad, que va a cumplir su centenario y va a cumplirlo prácticamente con una plantilla diezmada, dentro de poco estaremos en la mitad de la que tuvimos cuando yo llegué a trabajar en el año 1992. Es un tema a rescatar.
Planteabas también el tema de medicina preventiva, microbiología y urgencias. A ver, las epidemias raramente las cazan los microbiólogos, las cazan los de urgencias y los clínicos. Pasó con el Sida, pasó con el síndrome tóxico. Algo pasa, se nota, y entonces es cuando se activa. Porque, obviamente, no vamos a tener anticuerpos frente a un virus que no hemos identificado y separado. Pero lo que dices es muy importante, y tiene que ver con los fallos, inteligencia de salud pública. Ya no podemos seguir como en la vieja época de rellenar un boletín, mandarlo, que lo mandas a la provincia, que se lo manda a la comunidad, que se lo manda al ministerio, no, por dios, hay bases de datos. Por ejemplo, si tú introduces el dato en un laboratorio de microbiología, o en un centro de atención primaria, o en un hospital, alimenta una base de datos e, inmediatamente, se comparte por todos. Yo creo que este es un campo que no se ha hecho. ¿Y por qué no se ha hecho? Porque falta músculo en el ministerio, falta cerebro y músculo. Hay gente muy buena, pero… Si supieran ustedes lo extenuados que están nuestros compañeros de allí, están extenuados, han trabajado en un nivel de saturación…porque es que la plantilla no sé si es la mitad de la que había hace quince años, pero es muy posible. En todo caso, esta es la realidad. Toda la razón, la inteligencia sanitaria es el siguiente reto. Hay una imagen donde se veían los zapatos de un epidemiólogo de campo, gastados. Hace falta gente que patee las calles y hace falta gente que sepa interpretar bases de datos de forma moderna y actualizada.
Los pasaportes. Es una pena, pero el problema está en que la IGG no vale para saber quién está inmunizado, por cuánto tiempo. Esta locura que nos ha entrado de pasar poblaciones enteras haciéndole test es un despilfarro directo, lo han dicho todos los expertos, lo que pasa es que los ayuntamientos están enamorados de hacerle analíticas a toda la población. Decía un amigo mío valenciano que es el derecho de todo alcalde a su cuota parte de despilfarro. Es absurdo, no se lo recomiendo, pero supongo que, si no hay fiestas de verano ni festivales de otoño, es una buena manera de invertir.
Franjas. Es evidente, ha habido un nivel de improvisación importante, porque nunca se había hecho. Yo creo que lo lógico es que se vaya afinando.
Un tema que escuché en la pasada ponencia, que si el sistema de desconfinamiento nos puede valer para confinamiento por fases. Posiblemente sí. Yo no creo que hubiera en el caso de España, tal como estábamos en marzo, muchas posibilidades alternativas al cerrojazo general y para todos. Creo que no. Ahora sí, ahora hay posibilidades de hacer una vigilancia más selectiva.
El marco ético es un marco muy complicado. Yo no sé cómo juzgarlo, es muy difícil, la sensación que tienen nuestros compañeros médicos, la que tienen las enfermeras, la que tienen los trabajadores de servicios sociales, es tan duro lo que ha pasado. Y, por otro lado, va a haber una ristra enorme de demandas judiciales, y yo creo que van a acabar pagando justos por pecadores, como suele ocurrir cuando se judicializa excesivamente. En todo caso, este tema está en el debate general. No soy particularmente un bioeticista, pero tengo la sensación de que esto va a pasar factura, y espero que, al final, haya cierta proporcionalidad.
La formación de profesionales, las áreas de capacitación específica, las pasarelas, todo lo que planteó en su día la LOP, la Ley de Ordenación de Profesiones, que es una de las leyes importantes que se produjeron en 2003, cuando Ana Pastor estaba de ministra. Yo creo que el único problema es que se han formulado y no se han hecho. Y luego el otro problema, es que tenemos un sector sanitario donde nos hemos acostumbrado todos a balcanizarnos también por especialidades, y la capacidad de mediar y de hacer transacciones es complicado. En todo caso, sí parece que, en este momento, tanto las áreas de capacitación específica como las pasarelas, deberían ser útiles para activar. En el debate que ha habido en el ministerio yo he terciado por un tema que a mí me parece importante, si alguien quiere convertirse en especialista de un área nueva, el problema no es tanto si es fácil hacerlo, sino quién financia y cómo se financia ese tiempo que tienes que estar en otro lugar. Yo creo que el Sistema Nacional de Salud, lo mismo que en su día había las becas del FIS o las becas de ampliación de estudios, debería tener una consignación presupuestaria para que si alguien quiere ir a aprender una técnica, lo pida y que tenga una consignación que valga para que vaya y para que se reponga en su hospital o en su centro de salud a la persona que le va a suplir. Ahora existe, pero es de tapadillo, y habitualmente pagado por una entidad comercial, con lo cual ya seguimos aumentando favores y conflictos de interés. Yo creo que algo me he dejado, pero voy a ir cerrando.
Lo que planteaba el Grupo Socialista. La gobernanza es un área muy interesante de trabajo de la moderna sociología y politología. Hay un libro reciente, de gente del Observatorio Europeo de Sistemas Sanitarios, donde se habla de una matriz, que llaman TAPIC (Transparencia, Responsabilidad, Participación, Integridad y Capacidad). Son cinco vectores, razonablemente autónomos que dan herramientas para que los sistemas puedan prevenir conductas que alteren su comportamiento. También la llaman algunos autores el Sistema de Ulises. Ulises, cuando iba a atravesar el mar de las sirenas ordenó que le ataran al mástil y que toda la tripulación se tapara los oídos con cera, y por ningún motivo le quitaran las ataduras, dijera lo que dijera. Atravesó el mar, él escuchó el canto de las sirenas, pero no pudo saltar del barco a por ellas, porque se había impedido a sí mismo hacer eso. Por lo tanto, son medidas que tomamos porque sabemos cuál es la debilidad. Por eso los cortafuegos son importantes.
Financiación suficiente y equitativa. Obviamente. Acabamos de recuperar el gasto sanitario público que tuvimos, en 2009, los hospitales, mientras tanto, han crecido un 12 y la primaria ha bajado un 3. Estos desequilibrios para un precio.
Equidad en salud pública. La equidad, fundamentalmente, depende de los determinantes de la salud, el sistema sanitario español es razonablemente equitativo al ser muy accesible. Pero, por ejemplo, el efecto de la crisis económica, y hablo de uno de los informes de SESPAS, sobre la pobreza infantil se va a notar a medio plazo. Estos factores sociales no actúan en un corto plazo, y la inversión en salud en los primeros años de vida de los niños y las niñas es muy importante.
Pacientes en el Sistema Nacional de Salud. Yo creo que en la gran tarea del abordaje de pacientes hay una parte que está muy conocida, que es el tema de la participación, la codecisión, la libertad individual, el consentimiento informado; esa parte está bien planteada, aunque me temo que no está gestionada con mucha convicción, los papeles de consentimiento informado se reparten de cualquier manera, etcétera. Pero hay una parte más importante, que es la medicalización del malestar y la medicamentalización del malestar. En este tema todos estamos colaborando, no debería salir nadie diciendo que hay que mirarse los huesos con un test o con una prueba que mire a ver si necesitamos calcio o no, hacer un poco de caso a las recomendaciones de cribados, a las recomendaciones de salud pública que vienen de gente muy seria y que ha currado mucho.
Prioridades de la Comisión. Yo creo que es un problema de síntesis, no de análisis, es un problema de lograr pocos mensajes, claros, y que sean internamente consistentes. Una ventaja que tuvieron Fernando Abril y Enrique Costas cuando hicieron el Informe Abril de 1991, que yo compartía en parte aunque otra parte no me gustaba demasiado, pero había que aceptar que tenían una narrativa, que dicen ahora, un relato que era convincente. Eran informes de autor, y eso se nota, los informes de autor permiten que haya algo que decir, y yo creo que lo fundamental, más que las medidas que se puedan encontrar aquí, es si se pueden engarzar, si pueden ser la trama o la urdimbre de un relato que pueda volver a dar a la gente una sensación de futuro y una sensación de que vamos a trabajar en esta perspectiva.
Gracias.