La crisis del coronavirus ha sido un problema de salud pública, un déficit de salud pública, y si se me permite, de estrategia de seguridad nacional, porque las tres estrategias de seguridad nacional que han sido publicadas, las tres identifican las pandemias y las epidemias como una amenaza para la seguridad nacional, no tanto un problema del sistema sanitario. No hay sistema sanitario capaz de resistir una avalancha de enfermos de esas características. Al contrario, el sistema reaccionó con celeridad y fue capaz de reconvertirse en muy poco espacio de tiempo, aunque en algunas partes, como en Madrid, llegó al colapso, lo que significó limitación terapéutica por escasez de recursos, que se tradujo en aumento de mortalidad.
¿Qué enseñanza nos trajo el COVID? Desde el punto de vista general, la importancia de contar con un sistema sanitario potente y que hay que tener mucho cuidado con los recortes, particularmente cuando los recortes no van acompañados de reformas. En segundo lugar, debilidades extremas del Ministerio de Sanidad. En tercer lugar, dificultades de gobernanza del Sistema Nacional de Salud y de colaboración entre administraciones y de estas con el sector privado. Y, por último, desde el punto de vista general, ausencia de un sistema de información en el Sistema Nacional de Salud, con estándares comunes, con acceso a datos comunes y con interoperabilidad.
Desde el punto de vista de salud pública, una gran debilidad, se dedica el 1,1 % del gasto sanitario público, lo cual es insuficiente y muy por debajo, en términos comparativos, con lo que dicen otros países europeos. Y, por su puesto, carecía de un plan.
Desde el punto de vista de asistencia, hemos visto la importancia de la autonomía de gestión. Las instituciones funcionaron bien, se adaptaron rápidamente porque lo hicieron con total autonomía, no siguiendo directrices generales que nunca existieron, sino con absoluta autonomía. Esto es una lección para tratar de unificar el sistema en esa línea. También la debilidad de la atención primaria y la necesidad de reforzarla. En las residencias también fue un problema de salud pública, faltó la identificación de los residentes como grupo de riesgo. Se desarrolló, tanto en la atención hospitalaria como en la atención primaria, la telemedicina de forma espontánea, y a veces rudimentaria, y, también, se constató la importancia del sector privado, que llegó a tratar el 19 % de los contagiados y el 10 % de los ingresos en UVI.
Desde el punto de vista de profesionales, a parte de su gran dedicación, hemos visto la importancia de los equipos multidisciplinares, la importancia de la enfermería, la necesidad de un liderazgo médico visible y eficaz, a veces ausente a lo largo del conflicto, la importancia de la ciencia y de que la ciencia no es un lujo, y, desde el punto de vista de las empresas vinculadas a sanidad, fundamentalmente el sector farmacéutico y el sector de tecnologías médicas, su gran liderazgo durante la crisis, lo cual les ha hecho ganar la consideración, ya no solo de partners o de socios del sistema sanitario, sino como piezas fundamentales en la cadena de valor del sector sanitario.
Ninguno de estos problemas fue creado por la crisis, todos existían ahí. Los hemos visto con ojos nuevos, se han resaltado por la crisis, pero ahí estaban, ya los conocíamos. Tenemos un sistema creado para otra sociedad. Durante la Segunda República, hubo un proyecto de seguro público, pero que nunca llegó a aplicarse por decisiones políticas. El primer seguro público en España fue creado en el año 1942, con más de 50 años de retraso en relación con otros países europeos, y el sistema se refundo no solo por la Ley General de Sanidad del año 1986, sino a raíz de la Ley General de Sanidad y las reformas que la acompañaron. Pero fue creado por una sociedad distinta, fue creado por una sociedad donde no había el envejecimiento que hay ahora, y, por lo tanto, el número de crónicos, donde la tecnología sanitaria no había tenido el desarrollo que está teniendo ahora, por supuesto los costes tampoco, y donde las demandas sociales eran totalmente distintas, y menores.
Sin embargo, a pesar de este cambio de la sociedad, no ha habido reformas, a pesar de las reformas que se han impulsado en otros países, a pesar de que ya desde el año 1991, a raíz del Informe Abril, hay toda una tradición reformista en el sistema que propugna ciertos cambios, como por ejemplo la transformación del modelo de gestión, el régimen de personal, la financiación y otros. Pero ha predominado todos estos años el inmovilismo, y podemos decir, por tanto, que el sistema ha vivido de las rentas de la reforma hospitalaria, de la reforma de atención primaria, del sistema MIR, reformas que se hicieron en los años 80. ¿Por qué ocurrió esto? Las reformas sanitarias, como ustedes saben, son siempre muy difíciles, pero han ocurrido dos circunstancias específicas en España. En primer lugar, nos habíamos llegado a creer eso de que teníamos el sistema sanitario mejor del mundo. Una mala lectura de ciertos rankings internacionales, que no hablan de sistemas sanitario o de asistencia sanitaria, sino de salud, nos llevó a esta conclusión, lo cual produjo cierta complacencia y narcisismo en el Sistema Nacional de Salud. Hasta a la ONU, en la última asamblea general, la entonces titular del ministerio fue a decir -y ahí están las actas- que teníamos el mejor sistema sanitario del mundo. Y claro, si todo está tan bien, para qué hacer reformas.
El segundo punto es que el completar las transferencias coincidió con una pérdida de liderazgo del ministerio, incapaz de abordar o plantear las grandes reformas necesarias. La característica fue la inhibición ante los problemas, y el ministerio renunció a su labor de dirección estratégica, por supuesto en el marco de las competencias del Sistema Nacional de Salud, para convertirse en un ministerio de contingencias, en un ministerio para el ébola, para la hepatitis C, para la gripe A, y ahora para el COVID, pero no para la dirección estratégica del Sistema Nacional de Salud. Insisto, en el marco de un sistema descentralizado, que debe caracterizar el rol del ministerio. Voy a poner dos ejemplos muy sencillos, hace poco, este año, en la comparecencia del titular del ministerio en la Comisión de Sanidad del Congreso, fue preguntado por las listas de esperas, respuesta del ministro: es un tema de las comunidades autónomas. Pero esto no es de ahora, hace unos meses, otro representante del ministerio, al máximo nivel, de distinto partido político fue preguntada por la obsolescencia de las tecnologías en el Sistema Nacional de Salud. Respuesta por escrito: esto es un tema de las comunidades autónoma. Claro, si todo está trasferido no hace falta impulsar reformas. La ausencia de calado es lo que ha hecho que el sistema no se haya ido adaptando a los cambios de la sociedad española.
Esta es mi interpretación, pero hay otras, que voy a comentar. Hay gente que dice que todos los problemas vienen de los recortes que sucedieron entre el año 2010 y 2012. Antes, al parecer, teníamos un sistema semiperfectos, pero los recortes destrozaron el sistema y estamos sufriendo las consecuencias de los recortes. Ciertamente, los recortes no ayudaron, he escrito un libro criticando los recortes y la forma de hacerlos, pero, no nos equivoquemos, los recortes no influyeron en los parámetros básicos del sistema sanitario, que eran previos. La dotación de camas, el déficit de enfermeras, el número de personal, las listas de espera. Es más, la actividad del sistema, gracias al esfuerzo de los profesionales, aumentó durante los recortes, se hizo más con menos. Los parámetros fundamentales del sistema no se modificaron por los recortes, independientemente de que, como digo, no ayuda.
En segundo lugar, otro argumento que se utiliza es decir que es la privatización, el sistema estaba bien, pero se ha privatizado. Si por privatización entendemos la exclusión de colectivos, o la exclusión de determinadas prestaciones de la cobertura pública, no ha habido privatización, lo que ha habido son fórmulas de colaboración público-privada, implicación de la gestión privada en el servicio público. Creo que hubo experiencias que fueron positivas y que, lejos de revertirlas, como algunos proponen, habría que estimularlas, regulándolas muy bien, y ahí el papel de la administración es fundamental. Pero, en todo caso, pensar que unas pocas experiencias de colaboración público-privada, que se pueden contar con los dedos de una mano, pueden afectar a un sistema cuya dotación consiste en centenares de hospitales, miles de centros de salud, cientos de miles de profesionales, millones en términos de actividad, de ingresos, de consultas, de intervenciones quirúrgicas, etcétera, no es realista.
Yo digo que la mayor amenaza para el sistema no son los recortes ni las llamadas privatizaciones, es la ausencia de reformas, la ausencia de voluntad de adaptar el sistema a los tiempos actuales. Y, precisamente por esta ausencia de reformas, el sistema está generando problemas a los pacientes y a los profesionales. ¿Qué tipo de problemas? En el documento que les he hecho llegar los especifico con detalle. Listas de espera, un elemento de deslegitimación del sistema, porque no es cierto que las listas de espera sean consustanciales con sistemas públicos de acceso universal, Francia, Alemania, Holanda, Bélgica y otros muchos países tienen sistemas públicos de acceso universal y no tienen listas de espera. La buena noticia es que este tema tiene arreglo. Inadaptación a crónicos complejos, calidad desigual, obsolescencia tecnológica, retrasos en la incorporación de terapias, inequidades en el acceso a las terapias, profundo malestar profesional y deterioro de la percepción pública de la sanidad. Las encuestas del CIS demuestran en los últimos años un porcentaje creciente de ciudadanos que meten la sanidad entre los tres más importantes problemas del país. Esto es creciente. Y en el barómetro sanitario del Ministerio de Sanidad, que se publica todos los años, se evalúa el porcentaje de usuarios que creen que el sistema ha mejorado o empeorado. Hasta el año 2012 eran más los que decían que el sistema mejoraba, y desde el año 2012 son más los que creen que el sistema empeora en atención especializada, en hospitales y en atención primaria.
Yo creo que habría que impulsar un planteamiento reformista. Evidentemente, cualquier planteamiento de reforma debe hacerse desde el reconocimiento de los logros del sistema y el respeto de sus rasgos fundamentales, que, en mi opinión, son la financiación predominantemente púbica, la cobertura universal y la organización descentralizada. Lo importante es que se genere una dinámica reformista impulsada por el ministerio, con un liderazgo compartido, con participación de las comunidades autónomas y del conjunto de los agentes del sector. La idea es que el posible pacto, acuerdo, o como se quiera llamar, no puede ser solo entre administraciones, ni puede ser solo entre partidos políticos, a espaldas de los agentes clave del sector, me refiero a las sociedades científicas, a las asociaciones de pacientes, a las empresas y a tantos y tantos agentes activos en el sector. Debe haber un planteamiento de refuerzo del conjunto del sector sanitario, y me refiero incluyendo las empresas vinculadas al mismo, que forman parte de la cadena de valor del sector. Y dentro de ese planteamiento de reforma del sector, un planteamiento de refuerzo y mejora del sector público. En el documento que les he hecho llegar van una serie de medidas, pero solo me voy a referir a cinco. En primer lugar, la gobernanza, el sistema ha carecido de cohesión, y lo que propongo son agencias independientes especializadas, modelo AIReF, participadas por el ministerio y las comunidades autónomas, y con participación de agentes del sector, sociedades científicas, asociaciones de pacientes, y, si es necesario, también de la Unión Europea. Al menos la de salud pública, de información y evaluación y calidad, y evaluación de tecnologías. Este sería un primer nivel. Debe haber también otro nivel, que es un comité donde estén representados los distintos agentes del sector. El consejo interterritorial representa solamente gobiernos, pero ese nivel, esa especie de consejo consultivo, que se preveía en la Ley de Inclusión y Calidad modificado, debe incorporar al conjunto de los agentes del sector, me refiero a sociedades científicas, asociaciones de pacientes, empresas, etcétera. Y también tiene que haber cambios en el consejo interterritorial.
Otro punto de los cinco es la visión integral. Lo que ha quedado claro durante la pandemia es que el sistema público no puede llegar a todo, en algunos casos requiere la colaboración del sector privado, y el sector privado puede colaborar en el servicio público, y esto es bueno para el sector público, y pasa en toda Europa.
Que valore a los profesionales. Tiene que haber una mejora y flexibilización de la política de recursos humanos. La definición de la situación de los profesionales es bajos salarios y alta temporalidad. Este es un tema que hay que abordar. Y una dualización del sistema, de tal manera que están, por una parte, los de plaza en propiedad, y después todos los demás de forma secundaria.
Con una financiación suficiente y con evaluación, hay que entrar con seriedad en el debate de la financiación, y, en todo caso, el sistema tiene que tener una voz en su financiación y en sus necesidades, definitivamente no la última, pero si una voz. No puede ser lo que ocurrió durante los recortes, que no solamente se hicieron, sino que, además, el Sistema Nacional de Salud no tuvo nada que decir ante los recortes, nunca ese tema fue tratado en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
Estos son los cinco temas que me gustaría resaltar, pero están mucho más desarrollados en el documento que les he hecho llegar.
Por último, quería decir que la articulación de estas medidas de reforma requiere su tiempo, no son de un día para otro. Y son importantes los aplausos y los premios, pero, seguramente, haya algunas acciones urgentes. Y entre estas, yo propongo un plan de acción urgente frente a futuras pandemias, y, en concreto, frente a un posible rebrote de la pandemia del coronavirus; un plan urgente de mejora y refuerzo del sistema sanitario público que incluya una mejora retributiva sustancial, particularmente de los médicos, que es donde el gap con otros países es más pronunciado; un plan de mejora de la experiencia de los pacientes; un impulso a la participación de las asociaciones de pacientes en las distintas instancias del Sistema Nacional de Salud; una lucha contra la temporalidad laboral, que es una lacra absoluta del sistema, no estoy diciendo que no tenga que haber temporales, tiene que haber, como todo sistema con mucha turnicidad y con mucha feminización, en torno a un 5-7 %, pero no un 40 %. La propuesta que planteo es ofrecer a los temporales un contrato laboral indefinido, después ya se verá si pasan a estatutarios, si se convocan las plazas y demás, pero, de entrada, estabilidad laboral. Hemos asistido estos días a los residentes que han estado implicados en la lucha contra el coronavirus, que se les ofrece un contrato de un fin de semana, de un mes, de dos meses, pero bueno… Un plan de mejora de la actividad profesional de las enfermeras en relación a su cualificación y competencias. Un plan urgente de mejora de atención primaria, tanto en el sistema de personal como en el sistema de dotación de las tecnologías para poder hacer la telemedicina de forma adecuada, porque, excepto en algunas comunidades, posiblemente en Cataluña, en Galicia y en Extremadura, en el resto de las comunidades esto de las llamadas a los pacientes se hizo de forma rudimentaria, con teléfonos móviles, sin acceso a la historia clínica, sin videoconferencia, etcétera. Un plan sobre listas de espera. En las listas de espera se ha ensayado de todo, y todo ha fracasado. Yo propongo que aquí hay que ser un poco ecléctico, tomando enseñanzas de otros países, empoderando más a los pacientes, de tal manera que, superados determinados límites de espera, el paciente pueda elegir centro público o privado acreditado para resolver su problema. Creo que esto es interesante, no como en el País Vasco, que lo han hecho mediante el sistema de reembolso de gastos, y por eso se utiliza poco, sino directamente al sistema público con compromiso posterior del sistema de cubrir ese aspecto. Un plan sobre atención médica a residencias, evidentemente. Un observatorio en equidades. Y, por último, un plan de actualización del parque tecnológico.
Habrá que hacer muchas reformas, pero me parece que hay que hacer algo de forma urgente, y esto que les he propuesto de forma urgente son cosas relativamente sencillas, que no requieren grandes desarrollos legislativos ni complejidades como sí las tienen otras cosas.
Nada más. Me queda desearles lo mejor y suerte en sus importantes trabajos.

En primer lugar, ha salido bastante el tema del sector privado. Yo creo que hay un tema fundamental, no hay que confundir gestión pública con gestión administrativa. Puede haber experiencias de gestión pública muy interesantes, y las hay, desgraciadamente paralizadas en gran medida en estos momentos, empresas públicas, fundaciones, consorcios, etcétera, que son ejemplos de gestión pública, pero no gestión administrativa. Y, no hay que confundir tampoco servicio público con gestión pública. El servicio público puede ser dado por empresas privadas, con o sin ánimo de lucro, siempre legítimo. Lo que hay que preguntar a las empresas es si cumplen la ley, si pagan impuestos, si dan calidad, y si cumplen con los requisitos que les pone la Administración. Si eso es así, es su obligación ganar dinero para retribuir a los accionistas, y eso no es nada ilegítimo. No veo yo que tengamos en España un sector privado que pretende desarrollarse en base a las cenizas del sector público, más bien veo lo contrario, veo un sector privado que está preocupado y tiene interés en colaborar con el sector público, en un sector público potente, desarrollado y bien financiado.
El tema de la autocomplacencia. Tampoco podemos ir al masoquismo. Nosotros tenemos, ni más ni menos, un sistema sanitario modelo europeo, de cobertura universal y financiación predominantemente pública, no hay ningún sistema ideal. Hay que ser eclécticos, hay unos sistemas que son muy buenos en la primaria, otros muy buenos en el tema de investigación, otros que el tema de la salud mental lo tienen muy potenciado. Tenemos que ser un poco eclécticos y copiar de lo mejor, desde la perspectiva de que no hay ningún sistema ideal. La autocomplacencia es un mal general y si me permite la broma -la única que voy a hacer durante mi comparecencia- en el País Vasco, por mis conversaciones con vascos, está especialmente presente, pero, probablemente, legítimamente.
He hecho algunas propuestas urgentes. Se dice que no todas son tan sencillas. A mí me parece que son sencillas, otra cosa es que no sean gratis y que cuesten dinero, evidentemente. No es demasiado complicado resolver la lista de espera. Cuesta dinero, evidentemente. El tema de la temporalidad de los profesionales tampoco es de una complejidad extrema el resolverlo.
Esos temas que van en la relación de acciones urgentes, creo que nada es especialmente complejo. De todos modos, lo importante para mí es que el sistema necesita un gesto inmediato. Hay temas muy complicados, como el de la gobernanza, el del sistema de información, pero hay temas a los que hay que dar respuesta inmediata, porque el sistema, que está exhausto después del esfuerzo hecho por el coronavirus, requiere algún gesto de aproximación, y, seguramente, el tema de las listas de espera, o la consideración retributiva, el de la estabilidad laboral y el tema del refuerzo de la atención primaria, y, por supuesto, de las residencias, creo que son temas a los que habría que dar alguna respuesta rápida.
He planteado la participación de la Unión Europea, no tanto en el pacto como en la gobernanza de algunas agencias especializadas, y en concreto de la de salud pública. La salud pública es una competencia también de la Unión Europea, y a lo mejor no es un disparate que la Unión Europea esté representada en esa agencia. Por cierto, que la Unión Europea ha estado bastante ausente en esta crisis. Si les pregunto cuál es el nombre de la comisaria de Sanidad europea seguramente no me lo puedan decir, es de Malta, y yo, en estos momentos, no me acuerdo de su nombre, pero es difícil acordarse porque no ha hecho una sola declaración durante la crisis.
No tengo criterio con relación a la pregunta específica de las agresiones a profesionales sanitarios. En cuanto a ahondar en la colaboración público-privada y cómo se puede hacer, en el documento que les he hecho llegar propongo, entre las acciones generales, un programa marco de colaboración sector privado con el servicio público. Lo fundamental para la colaboración público-privada es la confianza, y tiene que haber una confianza del sector público en las empresas privadas, y tiene que haber una confianza de las empresas privadas en el sector público, y tiene que haber unas reglas de juego, y tiene que haber unas perspectivas comunes. Eso es lo que hay que trabajar en este marco que yo propongo.
A corto plazo propongo el tema de las listas de espera, la posibilidad de opción de un centro privado, superado un plazo determinado, pero, a medio y largo plazo, propongo este plan marco de colaboración de recuperación de la confianza, por así decirlo. Lo que está ocurriendo es que las administraciones públicas no quieren saber nada de la colaboración público-privada porque tiene coste político y porque a ver qué van a decir, y porque no va a estar bien visto, pero es que las empresas privadas también empiezan a distanciarse del sector público, porque no se fían de la seguridad que les dan, y eso es negativo. Yo creo que hay que generar un ambiente de colaboración.
Se ha hablado de la polarización. Se ha hablado de la estrategia de seguridad nacional, efectivamente, hay tres estrategias de seguridad nacional, el tema de las epidemias y pandemias como amenazas a la seguridad nacional está ahí, lo que pasa es que, desgraciadamente, no se hicieron los planes oportunos para ponerlas en marcha en caso de ese tipo de problemas.
En cuanto a la agencia de salud pública y calidad, apoyo el modelo de agencias especializadas. Creo que es un poco distinto, y yo separaría salud pública de calidad. Salud pública está preocupada, fundamentalmente, de lo colectivo, y cuando hablamos de calidad, en general, nos referimos a la actividad asistencial del sistema, servicios individuales a las personas. Y creo que son dos mundos distintos. Creo que es bueno separarlo porque a veces se crea la idea, yo he escuchado a muchos gerentes que dicen: yo, lo que produzco es salud. ¿Cómo que produces salud? Tú produces servicios sanitarios individuales a las personas. Las políticas de salud son intersectoriales por definición. Simplificando mucho, el sistema sanitario no tiene solamente que salvar vidas, tiene que hacer otras cosas, tiene que tranquilizar, tiene que acompañar, tiene que curar, tiene que dar certidumbre, todo eso lo tiene que hacer el servicio sanitario, pero no es un problema de salud pública, es un problema del sistema sanitario de asistencia. Por lo tanto, yo más bien lo separaría.
En cuanto al plan de sistemas de información, a mí me parece fundamental. Ahí hay un planteamiento, que es el programa FAIR, que empezó en Estados Unidos en la época de Obama, pero que ahora se está implantando en muchos sitios, que trata de definir los estándares de todo, de los diagnósticos, de los procedimientos, de tal manera que haya un lenguaje intercambiable, independientemente de la tecnología. Este es un tema que ahora se está expandiendo, incluso algunas comunidades en España como Galicia, creo que están trabajando en esa línea. A mí me parece fundamental. Uno de los problemas de la pandemia son los fallos tan tremendos en el sistema de información, que es que no sabemos ni contar los muertos, ni el número de ingresos en UCI, pero ¿cómo puede ser eso? Yo creo que hay que avanzar ahí. Y no es que no lo supiera el ministerio, es que tampoco lo sabían las comunidades, cada hospital era un mundo. Ese tema es capital.
La señora Pastor, utilizando esa terminología de la Comisión, me ha preguntado, primero, si se puede llegar a un acuerdo, y tres o cuatro cosas gordas. Primero, veo que es muy difícil que se pueda llegar a un acuerdo, porque el país está muy polarizado, hablo con toda honestidad, pero creo que es necesario, creo que, además, el sistema sanitario está demandando un acuerdo, y creo que sería una decepción para mucha gente -entre las que me incluyo- si de esta Comisión no salen algunos acuerdos básicos en algunas prioridades. ¿Cuáles en sanidad? Eso ya es mucho preguntar, pero yo veo algunas cosas. Desde luego, el tema de la gobernanza, el tema del sistema de agencias y el tema de la implicación de los distintos agentes en alguna especie de comité consultivo, o lo que sea, es fundamental.
Tiene que haber un debate sobre el tema de la financiación. El tema de la transparencia. Se me ha preguntado si defiendo un modelo de financiación finalista o un modelo no finalista. No tengo criterio en ese tema, porque sé que tiene muchas complicaciones jurídicas y no estoy en condiciones de dar ninguna luz en relación con eso. Pero lo que sí me parece importante es que el sistema sea transparente en cuanto a resultados. Tenemos un sistema no transparente, aunque hay experiencias interesantes en Cataluña e incluso en Madrid de observatorios donde dan mucha información, pero una información a nivel nacional que permita comparar comunidades, comparar áreas, comparar resultados de hospitales, incluso de servicios, mortalidades de distintas patologías y demás, no existe, y eso es fundamental. Creo que este tema de la transparencia, junto con el observatorio de inequidades, porque hay muchas inequidades y diferencias de tratamiento en las mismas patologías en distintas comunidades, creo que es importante. De todos modos, ustedes pueden determinar las prioridades mejor que yo.
Quiero insistir en que me parece fundamental llegar a un acuerdo.
Creo que he contestado a casi todo, y lo que no he contestado es porque considero que mi criterio no va a aportar gran cosa al conocimiento que pueda tener el grupo de trabajo en relación con eso.
Quería decir una cosa en relación a lo afirmado por Vox. No creo que haya habido negligencia criminal en ningún tratamiento de esta crisis por parte de ninguna administración, ni nacional ni autonómicas. Otra cosa es que haya habido problemas o incompetencias, incluso, pero, en cuanto a negligencia criminal, me parece mucho decir.