Entiendo que de las muchas cosas que se pueden hablar en sanidad, lo que ustedes piden de mí es que hable de lo más reciente, de la infección por SARS tipo 2, de coronavirus, y de las consecuencias que esto ha tenido para el sistema sanitario.
Les he hecho una presentación por escrito pero he dividido mis reflexiones en tres bloques: lo que yo considero que son deficiencias estructurales del sistema (se me han ocurrido diez puntos, sobrarán o faltarán algunos); un segundo bloque con otros diez puntos de lo que yo creo que son los aspectos negativos, los errores que a mi juicio hemos cometido durante la pandemia; y un tercer bloque, con otros diez pensamientos de las conclusiones y las derivadas positivas que siempre salen de toda crisis, y que entiendo que estamos aquí para sugerir soluciones, y no para lamentarnos de lo que ha ocurrido.
Al final de esos tres bloques se encontrarán en su documento una serie de pequeños comentarios que no son otra cosa que las revisiones de la bibliografía que yo semanalmente he ido entregando desde enero a mis compañeros jóvenes del hospital, para hacerles la lectura de lo que surgía más fácil les he hecho una especie de newsletter, y me ha parecido que podría ser interesante para ustedes tener eso, ver la aportación esencial de cada artículo y tener la referencia correspondiente de manera; que el volumen de las páginas no es el de mi intervención, es el de esas conclusiones.
Así que sin más, si me lo permiten, paso a listarles lo que considero algunas deficiencias de base de nuestro sistema sanitario en este momento.
Mi primera reflexión es: llevo más de cuarenta años trabajando en un hospital. He trabajado en la Clínica Puerta de Hierro, he trabajado en el Hospital de la Universidad de California, he trabajado en el Ramón y Cajal y he terminado mi carrera profesional en el Gregorio Marañón. En ninguno de esos hospitales se me ha sometido nunca a participar en un gran plan de emergencias. Nunca he vivido que nadie me haya dicho “tenemos que practicar este plan de emergencias”. No dudo que existen en cajones planes de emergencias, pero reales, existentes, y no me refiero solo a catástrofes causadas por la infección, las hay causadas por agentes químicos, físicos, terroristas, lo que queramos.
El segundo aspecto que me parece estructuralmente deficitario de nuestro sistema es que está muy compartimentalizado. Si ustedes toman la medicina primaria o la de familia, los hospitales, la salud pública, la epidemiología, la sanidad exterior, la sanidad militar, son demasiado mundos independientes. Y el flujo de información entre ellos, a mi juicio, es deficiente.
Durante años, y ese es mi tercer punto, se ha minimizado la importancia de especialidades como la microbiología y las enfermedades infecciosas. Decía una de sus señorías hace un momento que en parte por la expresión de una persona muy querida y respetada, y más en mi hospital, don Gregorio Marañón, al que los últimos años de su vida alguien le preguntó “¿qué cree usted que va a causar esto de los antibióticos?”. Dijo: “Va a revolucionar la patología médica y van a desaparecer algunas especialidades.” –“¿Como cuáles?, don Gregorio”. –“Como las enfermedades infecciosas”. Todo sabio mete la pata una o más veces en su vida, y don Gregorio seguro que esto hoy lo lamentaría.
Muchos hospitales de España no tienen servicio de microbiología y han de referir las muestras a laboratorios centrales, muy a menudo alejados de los hospitales, que convierten ya una técnica rápida en una técnica lenta por razón del espacio, y que esto en los últimos ha impedido muchas veces el contacto directo entre facultativos. La externalización de la microbiología, a mi juicio, ha sido un profundo error.
La especialidad de enfermedades infecciosas, de cuyo primer proyecto, llamado entonces “acreditación en enfermedades infecciosas”, soy autor, sigue más de cuarenta años después sin ser aprobada en nuestro país.
Quinto: no conozco un plan de bioterrorismo eficiente. Como jefe de un servicio de microbiología, en mis cuarenta años de jefatura de un gran hospital de Madrid nunca he tenido una discusión sobre bioterrorismo, sobre qué hay que hacer, sobre qué técnicas, sobre con quién. No dudo que exista ese plan y que alguien lo habrá escrito. No es un plan realista en este país.
Los planes docentes de las especialidades están muy excesivamente confinados a las especialidades y marginan mucho la formación en aspectos que debieran ser comunes. No es fácil, ni siquiera en este momento, formar equipos multidisciplinares en un hospital. Y ya hemos comprobado, por ejemplo, en esta crisis que son muy pocos los médicos que saben intubar pacientes. Lo saben los intensivistas y los anestesistas, pero intubar a pacientes, pues nadie nos ha reentrenado. Yo lo he hecho unas cuantas veces en mi vida, pero en los últimos diez años, ninguna. Por tanto, creo que hay que modificar los planes docentes, luego lo comentaré.
La coordinación y el trabajo conjunto entre médicos y enfermeras, que surge de modo natural entre ambos colectivos, ha venido siendo dificultado por intereses gremiales malentendidos en estas últimas décadas.
Octavo: la selección de profesionales para el sistema sanitario, bajo la apariencia de una enorme transparencia, se ha deteriorado, postergando las competencias profesionales a las de otro tipo. Los profesionales ven mermada su independencia profesional con situaciones de temporalidad en el empleo y precariedad, en las que la administración del Estado da el peor de los ejemplos.
La fragmentación del sistema sanitario en distintas autonomías hace muy poco atractivo el flujo entre profesionales que antes enriquecía los hospitales del país.
Y finalmente, las ayudas a la investigación se han burocratizado tanto que hacen la investigación extraordinariamente poco atractiva para los jóvenes. Hoy sigue valiendo la frase, me parece que era de don Severo, de que “investigar en España sigue siendo un calvario”.
Estas serían, un poco, diez ideas que quería poner encima de la mesa. Ustedes querrían escuchar algunas más específicas de esta pandemia.
Primer aspecto, primer punto: hemos aceptado que se trataba de un brote de coronavirus parecido a los anteriores, y que iba a comportarse como los anteriores. Hemos pensado que se limitaría a China y que impactaría muy poco en países occidentales. No sé si eso lo ha pensado todo el mundo, pero casi todo el mundo, y desde luego todo el mundo que conozco en España. De manera que ese es un mea culpa que todos, como miembros del sistema sanitario, creo que debemos entonar.
La estrategia nacional es una estrategia tomada de la experiencia del ébola: hay pocos casos, van a ser muy localizados, se pueden tratar en un solo centro. Se asume que estos problemas no se expanden y se confinan. Hemos sobrevalorado nuestra capacidad de confinar un brote. En febrero se nos dio la orden de que cualquier paciente que pudiera venir, se mandasen las muestras al Centro de Salud Carlos III. Afortunadamente la Comunidad Autónoma de Madrid no creyó en esto, llamó a sus microbiólogos y nos entrenamos cuatro grandes hospitales en hacer test de PCR, de tal forma que a finales de febrero estaban listas y pudimos afrontar el aluvión que se venía encima.
Desde que el virus apareció en Italia, y ya con evidencia de transmisión de persona a persona, en mi opinión hemos perdido un tiempo precioso, no inferior a diez días, en reaccionar adecuadamente en España.
En mi institución, y lo conozco muy bien porque estoy escribiendo este artículo, el primer paciente con COVID se diagnosticó e ingresó en el hospital el 1 de marzo. El día 10 había 100 pacientes con ese diagnóstico en mi hospital. De esos 100 pacientes –eso estaba ocurriendo en cualquier otro de los hospitales grandes de España– fallecieron 23. Cuando he mirado qué les pasaba a los 23, 20 de los fallecidos tenían más de 75 años. Y los 3 que tenían menos tenían gravísimas enfermedades de base (cáncer metastásico terminal, leucemia, síndrome de Cushing, etc.); de manera que esto ha afectado de una forma particularmente grave, y lo saben ustedes, a los pacientes mayores o muy mayores.
Hemos sufrido las deficiencias en el aprovisionamiento de material, no solo de equipos de protección individual, también de reactivos de laboratorio, pese –en la experiencia ya mía profesional– a los esfuerzos enormes de la Comunidad Autónoma de Madrid en proporcionarnos esos reactivos en el laboratorio y esos materiales que, con limitaciones y apuros, no han faltado nunca en nuestro centro.
La epidemia ha puesto de manifiesto que la formación de muchos especialistas –ya lo he dicho antes– es demasiado estrecha y que en áreas como los cuidados críticos, que deberían ser de dominio general para más especialistas, había muchos cirujanos que no podían echar una mano en intensivos porque ellos tampoco sabían intubar.
Los servicios de microbiología de la mayor parte de los hospitales españoles, o no existen o no tienen un régimen de 24 horas, siete días a la semana. En ellos se escatiman las técnicas más vanguardistas, confundiéndose con frecuencia por los gestores locales el precio de los reactivos con el coste de los procesos. Estamos todo el día peleando para tener técnicas rápidas; las técnicas rápidas ahorran dinero, cuestan un poquito más, pero ahorran dinero en la partida. Pero como la partida es de cada hospital y el mérito está en ahorrar, pues los recursos no están disponibles.
La epidemia ha puesto de manifiesto la falta de los adecuados servicios en las residencias de ancianos. En este momento me encuentro haciendo el estudio de las residencias de ancianos del área Marañón, he asistido físicamente ya a unas diez residencias. Tenemos datos de más de 2000 ancianos y de sus empleados, y hemos podido vivir muy directamente el problema.
Desde que me jubilé he puesto en marcha un proyecto, que se llama el proyecto Senex, que consiste en tener un contacto de infectólogos con los geriatras para dar una mejor asistencia en la infección. Es decir, no trabajamos con los geriatras desde la epidemia, trabajamos muy especialmente desde hace unos años con ellos.
Finalmente, muchos de los servicios destinados a coordinar la investigación no han sido capaces de reaccionar adecuadamente siendo capaces de hacer protocolos que nos permitieran hacer ensayos clínicos rápidamente, como han hecho otros países, y dar respuestas más rápidas.
Me dirán ustedes: ¡qué visión tan negativa! Bueno, en un gallego tampoco les tiene que sorprender absolutamente nada, pero tengo una positiva, y la positiva he tratado de plasmarla también en diez puntos: qué cosas creo yo que debemos utilizar de lo aprendido.
Uno, la capacidad de entrega del personal sanitario ante esta crisis, yo creo que no necesita ser recalcado. Todo el mundo, que lo he vivido de cerca, ha dado lo mejor de sí mismo y sin medida alguna. Yo, desde esta crisis tengo mucha mejor opinión de mis compañeros médicos jóvenes. Me ha impresionado la entrega de ellos. Han luchado con absoluto desprecio por la seguridad personal, como decía Hugh Thomas en el comienzo de la guerra civil española. El sentimiento de la unidad en el mundo sanitario, yo creo que debe ser potenciado e independizado de intereses espurios. Yo nunca he visto llevarse mejor a la gente en el hospital y menos conflictos interpersonales que durante esta crisis. No he presenciado ninguno. Pronto empezarán, pero no he presenciado ninguno.
Los hospitales han respondido con una capacidad de readaptación magnífica, se han multiplicado de la noche a la mañana las camas y las plazas en UVI. Sería bueno que esto no se dejase a la improvisación y quedase plasmado en planes de contingencia ya establecidos. Si hemos hecho tubos para portar oxígeno a la biblioteca del Gregorio Marañón, que se ha convertido en una UVI, volvamos a convertirla en una biblioteca, pero dejemos los tubos y dejemos el lugar.
Está claro que estamos expuestos a crisis de gran dimensión, que ocurren en cualquier parte del mundo, de causa natural o provocada. Se viene diciendo hace muchos años, pero no nos lo hemos creído: no hay enfermedades locales. Es necesario dotarse, por tanto, de un gran centro nacional coordinador de emergencias, o reformar claramente los existentes.
Cuatro: no podemos seguir dependiendo como nación de un solo proveedor de bienes de consumo sanitario. Es vergonzoso lo que hemos visto. Es necesario potenciar la industria propia, no es posible que no haya más que un proveedor mundial de mascarillas. Esto, ¿a quién se le ocurre? Pero lo hemos vivido.
El sistema de formación de especialidades médicas tiene que ser, a mi juicio, revisado a favor de una formación en temas básicos más común y de más amplitud, y por tanto quizá renunciar un poquito a la superespecialización en base a la generalización de algunos conocimientos que se consideren estructurales. Y las universidades no deben ser ajenas en sus planes de formación de graduados a hacer las modificaciones curriculares que todo esto sugiere: menos información ultraespecífica, más formación básica y entrenamiento básico común a todos.
El Estado no puede tener a miles de profesionales sanitarios, necesarios por otra parte, en subempleo y en la precariedad laboral. Tengo muchos compañeros con 50 años, magníficos microbiólogos, que nunca han tenido un contrato permanente fijo. Y alguno puede llegar a jubilarse en esa situación.
La telemedicina ha demostrado particularmente en esta crisis que necesita ser incorporada plenamente a nuestro sistema de salud, y que el sistema tiene que reorganizarse con esta herramienta. Hace unos años monté un sistema de telemedicina para asesoría, desde que me jubilé, en patología infecciosa a facultativos que lo necesitan. En esta crisis una de mis actividades ha sido hacer un seguimiento telefónico y telemático a mis compañeros infectados del hospital Gregorio Marañón, en unos momentos en que se encontraban sin asistencia, enfermos y en casa. Para que se den una idea, 8200 empleados en el Gregorio Marañón, 1088 paciente seguidos en mi consulta. Se ha infectado uno de cada ocho, y les hemos dado asistencia telemática. En un momento determinado, cuando no había posibilidad de ingresar a más gente, se mandaba a muchos pacientes en casa desde urgencias; no había forma de darles una cobertura. He asumido la policlínica telemática de los pacientes que se daban de alta. Hemos visto 800 pacientes con diagnóstico de COVID enviados a casa, sabiendo que si se encuentran bien, si tienen que venir, yo creo que la telemedicina tiene ya que incorporarse sin ningún lugar a duda a los planes de trabajo de los hospitales.
Las residencias de ancianos tienen que tener, privadas o públicas, una conexión fluida y real, tanto con la medicina primaria como con la hospitalaria. Los conceptos de prevención de la infección hospitalaria existen muy escasamente en las residencias de ancianos. Lo que ya sabemos, cómo se hace la higiene de manos, cómo se previene una transmisión, cómo se cuida una sonda, yendo a visitar las residencias no es algo extendido. Este proyecto que estamos haciendo tiene un componente docente también en la medida que podemos, pero nos damos cuenta de que no es solo un problema de COVID; lo que nosotros estamos haciendo (si luego tienen ustedes interés, lo comento) es clasificar a los ancianos en su relación con COVID, saber si son activos, son ya pasivos (han pasado la enfermedad) o son, digamos, expuestos o naíf, y hacer lo mismo con el personal sanitario. Y luego, permitir que con eso se puedan estructurar los grupos en las residencias. Yo creo que tiene que haber una gran revolución de control de la infección en esto. De hecho, hace más de medio año nuestro grupo pidió un FIS: ¿qué era eso? Una especie de estructura de consultoría sobre patología infecciosa para las residencias de ancianos de Madrid, con instrucción. Todavía no nos han contestado.
Y finalmente, el sistema de salud europeo y español tiene que incorporar al sistema –yo creo– a dos poblaciones de riesgo, no sé exactamente cómo, pero esas dos poblaciones son inmigrantes y turistas, en una idea de la prevención de algunas enfermedades de importación.
Hasta aquí es la parte que he hecho de exposición, y a partir de ahora estoy a su entera disposición.

Yo recibo muestras de nefrología, de cardiología, de cirugía cardiaca, de digestivo; pues puedo recibir muestras de la residencia equis, sin que tenga que ir el médico de familia local; sencillamente, porque el médico de la residencia lo pide. Ahí viene el tema a veces de que la residencia es una estructura privada. Entonces, si la sanidad de esos enfermos se gestiona por lo privado, ¿por qué va a ir una muestra a lo público? Bueno, eso es algo que ustedes los políticos y los que legislan tienen que resolver. Pero yo creo que las muestras, al final, no son de privados o públicos, son de españoles o de gente que merece la atención del sistema sanitario. Yo convertiría las residencias en unos servicios sanitarios más. Es dar una orden al ordenador. Y cuando haya un señor con diarrea no hace falta estarse quince días hasta que se me manda una muestra y yo digo que hay un Clostridium difficile, y por tanto le pueden poner tratamiento en el día. Conectarlas más con los servicios geriátricos de los hospitales y con los servicios centrales de los hospitales en un sentido amplio.
Se me dice algo de las epidemias que me parece muy importante: si esto debe coordinarse a nivel europeo o a nivel español. Yo lo traduciría en un refrán, después de bastante experiencia en la sociedad europea en la que he trabajado años y de participar con mis colegas europeos en muchas actividades, bajaría al refranero: fíate de la Virgen y no corras. Europa está ahí, muy bien, pero nosotros primero, nosotros lo nuestro bien organizado. No esperaría. La microbiología española tiene un papel científico y profesional que está por encima del nivel socioeconómico español, y de alguna forma marca bastante en algunos aspectos en Europa. De manera que yo no esperaría, desde luego coordinarse es esencial, pero no esperaría ningún plan a que me lo dicte o me lo haga Europa. Quizás soy demasiado viejo para pensar de otra manera: primero nosotros, y cuanto antes, mejor.
Se habla del mundo microbiano y de las resistencias bacterianas: usted plantea un tema interesantísimo que todavía no ha empezado a salir en la literatura, no lo van a encontrar en lo que les he entregado. Yo estoy preparando mi artículo. ¿Qué ha supuesto la epidemia de COVID en segundas infecciones adquiridas en el hospital, infección nosocomial? ¿Qué es la infección nosocomial? Es a lo que me he dedicado toda mi vida. Es la infección que uno no tiene cuando entra por la puerta del hospital y la adquiere dentro. Eso, ¿qué importancia tiene numéricamente? Pues miren, entre el 5 % y el 10 % de todos los ciudadanos que ponen un pie en la puerta del hospital para quedarse más de 24 horas; de esos 10 de cada 100, ¿a cuántos les cuesta la vida? A uno. De manera que, viendo epidemias externas causadas por un virus y ocasionales, no olvidemos la epidemia continua causada por bacterias, virus y hongos que vemos todos los días en los hospitales, miles de muertos por infección nosocomial. Infecciones que por definición, como las caídas de los aviones, pueden ser evitadas. De manera que, importantísimo, infección nosocomial. ¿Qué ha pasado en el Marañón? Les adelanto el dato, no está todavía ni siquiera el artículo terminado, pero el Marañón ha multiplicado por tres veces la incidencia de neumonía adquirida durante ventilación mecánica. Hemos multiplicado en estos meses por cinco veces la incidencia de bacteriemia relacionada con el catéter; hemos multiplicado por tres veces la bacteriemia de otros orígenes. Sencillamente, por la forma de trabajar, acelerados, con muchos pacientes, muchas veces teniendo que volcarlos hacia abajo; poniéndolos en prono no es posible llegar a la conexión del catéter y cuidarla, de manera que horribles consecuencias. De esto, en segundas infecciones. Todavía no hay una cifra de a cuánta gente le ha costado la vida la infección nosocomial, y no necesariamente el COVI. Aspergilosis invasora por infección del aire ambiente en las UVI, quiero decir, un problema que yo estoy seguro que en el próximo mes o mes y medio aparecerá ya en la literatura.
La telemedicina, ha salido: ¿puede contribuir a la medicina, listas de espera, qué riesgos tiene? Pues yo les diría: mi experiencia principal con la telemedicina, que hay que decirlo, es el porcentaje de gente a la que no se puede llegar por teléfono. Pues en mi experiencia, me ha sorprendido un poco, entre el 15 % y el 20 %. Usted tiene el teléfono de una persona que se ha ido del hospital, tiene la ficha, uno o dos teléfonos, el de él y el de un familiar; usted llama a los dos, no contesta, está desconectado, etc. Es decir, la limitación de la telemedicina es el acceso.
Pero bien, hablemos del otro 80 %. ¿La calidad del consejo que se da es muy errónea, cometemos errores de base? Pues hay algún estudio, por ejemplo en telemedicina en patología infecciosa, en Estados Unidos, en que prácticamente la eficacia de la consulta directa con presencia física al lado del paciente y la hecha por telemedicina (bien es verdad que elegimos la telemedicina para la menos conflictiva) es de la misma eficacia. De manera que estoy de acuerdo con usted, esto es para quedarse.
Confirmamos el brote, ¿qué ha pasado en China? ¿Nos han mentido?, ha salido en otra pregunta. Yo creo que nos han dicho, por lo menos, solo una parte de la verdad. Si ustedes miran por qué se muere tanta gente en España y los chinos nos han contado en las primeras series que la mortalidad es muy baja. Uno, depende de a quién le haga uno test. Y depende de a qué gente admiten en el hospital. Yo, cuando veo algunas series chinas, edad mediana en el hospital: 42 años; Gregorio Marañón, edad mediana: 62 años; Nueva York, edad mediana: 60 y no sé cuántos. Mi pregunta es dónde estaban los viejos de Wuhan. ¿Quién los ha relatado? ¿No se infectaron los ancianos en Wuhan, no se infectaron tanto como aquí, no ingresaban por ser ancianos? No son los mismos datos. Yo creo que la experiencia, y en esas citas se lo apunto algunas veces, pues ha ido cambiando; bien es verdad que todos vamos aprendiendo. En principio esto no afecta a niños; sí, afecta también a niños por igual, aunque menos gravemente. ¿Nunca es grave en niños? Nunca, no, hay niños que tienen que ingresar y hay niños que tienen que ir a cuidados intensivos, y hay algún niño muerto. ¿Esto afecta muy poco a las embarazadas? Es verdad, primeras cien parturientas del Gregorio Marañón, primeras cien que llegan sanas a dar a luz, el 13 % ha tenido contacto con el virus, 9 % son PCR positivas; todas han ido bien, todos los niños han ido bien. Pero esto es de la semana pasada, es decir… Bueno, depende mucho de a quién miramos.
Se habla de los protocolos y de modificar los protocolos. Yo en tiempos hacía una broma en el hospital que quiero, en confianza, comentar aquí: cuando me decía alguien, algún residente me preguntaba “¿cuál es el protocolo para tratar esta infección en urgencias?”. A veces le contestaba: “el protocolo es que no hay protocolo”. Hay veces que nos sobran papeles, los protocolos no arreglan las cosas, es el espíritu de las cosas. Tenerlo escrito, luego está bien, pero lo que hay que hacer es más planes reales, rindiendo cuentas. No hay que olvidar que somos un país tremendamente exigente para los proyectos y tremendamente tolerante para el rendimiento de cuentas. Yo creo que lo que hay que hacer es más planes auténticos con marcadores claros de eficacia, y lo que hay que escribir es poquito, y el espíritu de las cosas. Muchas veces vemos cómo la confección de un protocolo retrasa en un hospital la resolución de un problema que todos tenemos claro. En mi hospital ahora mismo no hay que hacer un protocolo para saber cómo hay que cuidar los catéteres en esta crisis: hay que dejar que las dos enfermeras que se encargan de dar información sobre cuidados de catéteres puedan hacer su labor, y no les hace falta un protocolo, ya lo tienen.
Se habla de las antiguas epidemias: evidentemente, las hemos vivido, las he vivido todas en mis carnes. No olvidemos que la colza se pensaba que era una legionelosis, y yo en aquel momento era –comillas, comillas– el “experto nacional” en legionella. De manera que los casos fueron todos al Ramón y Cajal. Aquello no nos encajaba para nada con una patología infecciosa. Luego no lo fue. Pero fuimos bastante insultados por nuestros compañeros por no creer que aquello era un micoplasma. Todavía me duelen los insultos. Con el sida, no solo sufrimos lo que fue la epidemia; sufrimos también el insulto de algunos compañeros por prestar atención a un tipo de enfermos que aparentemente, para ellos, no se lo merecían. Tampoco lo podré olvidar.
Enfermería, externalización: sin ninguna duda; ha hablado en algún momento de ahorro, se han producido ahorros. Tengo que decir una cosa, y no puedo hablar más que de mi experiencia local: en lo que se refiere a microbiología, que lo conozco, y en el hospital Gregorio Marañón, no he sufrido, no hemos sufrido ningún problema basado en el ahorro, se nos ha dado lo que estaba disponible y lo que hemos pedido. Sería profundamente injusto decir que la dirección del hospital y la comunidad no se han volcado en hacer a veces lo imposible para conseguirnos recursos. Tengo la mejor opinión de lo que han hecho hasta este momento.
Se habla de algunas conclusiones viciadas de lo de China. Yo creo que sí, nos han engañado un poco, y nos han engañado, entre otras cosas, porque los profesionales tenemos, como todo el mundo, nuestras biblias. Y en mi primer hospital en Puerta de Hierro se decía “cuando algo lo dice el New England yo ya no lo discuto con mis compañeros”; cuando algo viene en el Lancet, ya la discusión entre nosotros se acaba, bajábamos a buscar el New England para zanjar una discusión. El que los chinos hayan sido capaces de poner, a veces en unos días, artículos aparentemente muy bien estructurados en revistas de primera calidad, para mí es una de las grandes sorpresas de esta crisis. Es como si el papel estuviera preparado; a mí no me da tiempo a preparar en tres días un paper para Lancet, lleva mucho tiempo, tiene mucha estadística, tiene muchos… Es decir, ha habido una manga ancha de las revistas, no sé quién la ha motivado, y eso nos ha llevado a algunos resbalones, y a algunos resbalones de crédito. Yo me creí que la mortalidad era muy baja, incluso en los pacientes que ingresaban en los hospitales en China. Luego nuestros compañeros italianos, nuestros exresidentes que trabajan en Italia nos llamaban a finales de febrero diciendo “esto es horrible, se mueren como chinches”. –“¡Pero qué dices!”. –“Te lo prometo, Emilio, no os imagináis lo que es esto”. Esto es lo que nos decían nuestros amigos de Italia, con los que trabajamos muy cerca. ¿La situación en Italia debiera habernos advertido?: sí.
¿Cómo hacer la vigilancia de las enfermedades de importación? No es fácil. Es decir, que hay que hacer una vigilancia, está claro. Tenemos 80 millones de turistas, muchísimos inmigrantes, hay mucha patología infecciosa, el diagnóstico no es fácil, no podemos hacer un lazareto antes de que alguien entre en el hospital. Probablemente las cosas irán esperando a tener una mejor tecnología, y ahora mismo quizás sería fácil en el futuro imponer un test de gripe o un test de coronavirus en un aeropuerto, pero se nos estará escapando la otra pandemia siguiente, que no será por nada de esto. Las pandemias, por definición, ocurren porque desbordan toda preparación y todo conocimiento.
Vigilancia de las enfermedades respiratorias, pregunta muy importante: yo creo que se ha marginado a los servicios de microbiología –y contesto al tema de los laboratorios–, que es donde originalmente se produce la información. ¿Cuál es la cadena de transmisión hasta las autoridades sanitarias de una infección? Bacteriemia por estafilococos: primero pitan los hemocultivos en microbiología, después el microbiólogo hace una identificación, después llama al preventivista, el preventivista lo apunta, luego lo transmite a la Comunidad Autónoma de Madrid, y luego la Comunidad Autónoma de Madrid lo pone en un registro. Mire, si nos saltamos algunos de esos pasos y algunas estructuras epidemiológicas pueden beber directamente de donde se produce la información… ¿Quién sabe primero cuándo empieza la gripe? El Servicio de Microbiología. ¿Por qué? Porque tiene los primeros casos y los diagnostica en el momento. Tenemos que crear un protocolo quizás de transmisiones telefónicas, qué patógenos y qué situaciones desde microbiología no deben esperar al ordenador. ¿Con qué frecuencia la información colgada en un ordenador no es vista por su médico? Ese estudio lo hice hace años, con qué frecuencia los pacientes con tuberculosis, con un volante Mycobacterium tuberculosis en su historia no han sido vistos por su médico. En aquel estudio de hace años un 20 %. En aquel entonces aprendimos que cuando hay una tuberculosis no solo emitimos un volante y lo colgamos en el sistema, llamamos a su médico por teléfono. Y si no se pone su médico, al paciente, y si no, a quien sea, y si no, a la Policía Municipal. A ver, hay informaciones que son telefónicas, eso hay que tenerlo muy bien estructurado.
Técnicas rápidas: hemos hablado de ello. Yo creo que el futuro de la microbiología a veinte años es que probablemente les contaremos a nuestros residentes “mira, allá por el año 2020 una proporción relativamente alta del diagnóstico microbiológico lo hacíamos por una cosa que se llamaban cultivos; tú cogías una muestra, la ponías en una placa y allí crecían unas bacterias y 24 horas más tarde las identificábamos, y 24 horas más tarde dábamos un antibiograma”. La microbiología, si ha de impactar hoy en pacientes, tiene que ser una microbiología ultrarrápida. Nosotros hemos definido como técnicas rápidas aquellas que se pueden devolver al médico que las pide durante su horario laboral en el que las ha pedido. Todo lo demás no es rápido. Y por tanto, a veces se pueden hacer técnicas rápidas de salón: yo mando a un hospital a una microbiología de referencia a 50 kilómetros una muestra, que se puede hacer en 10 minutos, cuyo resultado me llega a las 48 horas. Mire, lo hemos hecho inútil, como dice don Juan Tenorio o don Luis Mejía, para vos y para mí.
¿Cómo mejorar las residencias de ancianos? Yo creo que lo hemos comentado.
¿Las manifestaciones clínicas son distintas?: lo son, hemos visto poblaciones diferentes y, por ejemplo, les he contado qué pasa con nuestros primeros 100 casos del Marañón, 23 %. Déjenme contarles una población del Marañón que no es de ancianos, el personal sanitario, por definición en edad laboral: 1088 enfermos, 2 fallecidos. De manera que la misma enfermedad tiene caras completamente distintas.
Las dos técnicas diagnósticas: bueno, hemos sufrido en cierta medida el timo de las primeras serologías. Llegó una serología de China cuya sensibilidad era el 13 % de la gente con un test del dedo. Todavía creo que en algunos sitios es la que se está utilizando para evaluar a pacientes ancianos. Hay dos pruebas básicamente: la presencia de fragmentos del virus en la nariz (las heces serían mejor muestra que la nariz, pero mucho más cómodo tomarlo de arriba, pero en las heces puede durar más la PCR), y tenemos la reacción de anticuerpos que se mide en sangre. Nosotros, en ancianos, y en este momento creemos que la evaluación adecuada es las dos técnicas a la vez, saber si alguien que es PCR positivo pudiera estar eliminando virus, pero saber si tiene anticuerpos. Probablemente hoy la PCR positiva en alguien que lleva más de diez días de enfermedad y tiene anticuerpos no debiera ya ser un elemento para no permitir a la gente volver a su trabajo. Esos pacientes no transmiten, y por tanto son portadores en las células nasales de fragmentos de un virus que ya no crece en cultivo. El CDC americano ya no le impide a la gente trabajar por ser PCR positivo. En residencias de ancianos americanas se ha hecho un estudio magnífico con crecimiento viral, lo cual es peligroso, hay que tener laboratorios especiales: un individuo transmite entre el día -6 de sus síntomas y el día +6 o +9, nadie después, nadie que esté infectado de coronavirus y se reúna con gente a su alrededor, si ya lleva más de 6 días le va a pegar nada a nadie. Todo ocurre en los días previos. De manera que el estándar ese de la PCR, en el que en principio hemos aceptado esa norma, seguimos funcionando así, me parece que es obsoleto.
Me pregunta el Grupo Socialista finalmente –yo creo que estamos terminando– cosas como el cambio climático y salud: me cuesta trabajo dar algún consejo de cierta solidez en mi campo, y solo en partes de mi campo me siento muy seguro. Sobre el cambio climático no tengo ni idea, no sé todavía si creérmelo, creo que sí, pero no sé si me lo creo.
Sobre la salud mental, ya comprenderá que a mi edad puedo dar pocos consejos. De manera que hay expertos, hay expertos magníficos, y estoy seguro de que esta comisión y otras se podrán asesorar mucho mejor.
Cómo hacer lo de telemedicina, me preguntaba usted: yo creo que el movimiento se demuestra andando. De esta crisis tenemos que salir reorganizando ya muchas de nuestras consultas con telemedicina, no solo de las que se producen a distancia, de las que se producen en el hospital. Hace ya dos años, cuando me jubilé, teníamos un proyecto en microbiología que ya está funcionando que se llama el teléfono rojo de microbiología, la línea telefónica con la cual un médico puede llamar a micro o un microbiólogo llama a un médico para contarle algo en el acto. Creo que es el mejor sistema de telemedicina en este momento.
Quería terminar mi intervención dándoles las gracias a todos, primero por su invitación, que repito que es un honor, segundo por sus pertinentes preguntas, y tercero por su paciencia escuchándome.
Muchas gracias.