Empiezo expresando mis más sentidas condolencias a los familiares y amigos de los miles de personas fallecidas a consecuencia de la COVID-19 durante los últimos cuatro meses. Debo decir que en esto me embarga un dolor personal, ya que entre quienes se han ido para siempre estaba mi padre de 94 años.
Considero que tras vivir una crisis de la envergadura de la pandemia de la COVID-19 hay que hacer una reflexión propositiva, hacerlo con la mirada hacia adelante y con la convicción de que en momentos difíciles como este las sociedades deben cerrar filas, emprender esfuerzos comunes y no abrir flancos que dividan y atomicen la energía que se requiere para salir airosos ante los desafíos.
Comparezco como médico, epidemiólogo y consultor independiente en salud pública y gestión sanitaria. Lo hago además con el conocimiento y la experiencia que me da haber servido treinta años como funcionario internacional de carrera de la Organización Mundial de la Salud, periodo dentro del cual he ocupado diversos cargos directivos, entre ellos el de director de Acción Sanitaria en situaciones de crisis.
Tras haber trabajado muchos años en distintos continentes en tareas de reconstrucción de los sistemas sanitarios, tras apoyar los esfuerzos de muchos países que han enfrentado desastres naturales, conflictos y guerras, crisis económicas o efectos de emergencias de salud pública como esta pandemia he aprendido una lección muy importante: los acontecimientos adversos presentes en situaciones de crisis deben ser aprovechados como una ventana de oportunidad y vistos como un acicate para mejorar el desempeño que tenían los sistemas antes de la crisis.
Hay que abocarse a ello con una lógica de Estado, con la colaboración de todos los agentes sociales y todas las fuerzas políticas. Se trata de corregir los problemas estructurales con visión de largo aliento. Hay que ir más allá de las soluciones puntuales, que suelen ser coyunturales, y hay que reconstruir mejorando lo que existía antes. Como decía el presidente Clinton: building back better.
Considero que esta comisión tiene una responsabilidad trascendental, ya que le corresponde formular recomendaciones para el corto y el mediano plazo, estructurar una agenda para la acción que sea muy pragmática, lo más concreta posible, que se traduzca en políticas, planes, programas y recursos presupuestarios tangibles para que el país emprenda una reconstrucción inteligente, solidaria, eficaz y con alto grado de cohesión social que haga posible retomar el paso de la mejor forma posible.
La pandemia de la COVID-19 ha evidenciado algunos problemas que venía arrastrando ya el Sistema Nacional de Salud, y por ello es importante tener un abordaje integral que nos permita reconstruir a fondo.
Paso ahora a referirme a algunas consideraciones que no agotan todas las posibles propuestas para fortalecer nuestro Sistema Nacional de Salud abordando seis de las diez materias del temario que ha sido establecido por este grupo de trabajo de la comisión.
Uno, gobernanza: el Sistema Nacional de Salud requiere de algunas modificaciones en su arquitectura y en su funcionamiento para reforzar el carácter federativo de sus actividades, lo cual no está reñido con la distribución competencial existente. En primer lugar, es importante tomar en cuenta que el estado de alarma, con su correspondiente limitación de movimiento, y el mando único han funcionado, más allá de los debates políticos que su duración o ciertos detalles de su aplicación han suscitado; los datos demuestran que han servido para frenar la propagación de la pandemia, han conjurado el riesgo del colapso asistencial y han evitado un número muy superior de fallecimientos. Además, la cogobernanza establecida durante este periodo se ha revelado como un mecanismo fructífero para tomar decisiones que afectan a la salud y a la economía.
Por lo que se refiere a la gobernanza del Sistema Nacional de Salud conviene recordar que el Consejo Interterritorial, como el resto de las conferencias sectoriales, es un órgano meramente deliberativo sin capacidad ejecutiva alguna. No puede adoptar decisiones vinculantes. Los consejeros que lo integran se deben a sus gobiernos respectivos. Por tanto, convendrá reflexionar si en condiciones excepcionales, por ejemplo en las establecidas en la Ley de medidas urgentes de salud pública de 1986, el Consejo Interterritorial, previo informe de la Comisión de Salud Pública, debería contar con la capacidad de adoptar decisiones que vinculen a todas las comunidades o al menos con la posibilidad de elevar propuestas a la Conferencia de Presidentes.
Sin perjuicio de ello, debería considerarse la pertinencia de tramitar una nueva normativa que permita una respuesta específica a cualquier amenaza de salud pública y que asegure el fortalecimiento de los sistemas de información y vigilancia de la salud pública que cuente con un amplio apoyo del arco político parlamentario.
En segundo lugar, debe establecerse un fondo de cohesión de carácter finalista y dotación suficiente para que el ministerio, previo conocimiento del Consejo Interterritorial, pueda intervenir de urgencia en determinadas circunstancias, por ejemplo para hacer frente a riesgos para la salud de la población que afecten o puedan afectar a dos o más comunidades autónomas, contratando personal, adquiriendo insumos o realizando determinadas inversiones en tecnología.
En tercer lugar, se ha comprobado que disponer de una reserva estratégica para responder con rapidez al suministro de determinados insumos de calidad confiable puede ser un elemento determinante para hacer frente de forma adecuada a ciertos riesgos para la salud.
El Sistema Nacional de Salud debería poder extender mucho más sus incipientes y poco desarrollados mecanismos de compra y distribución conjunta de medicamentos y productos sanitarios, un asunto en el que el Consejo Interterritorial debería jugar un papel mucho más proactivo.
Finalmente, en cuarto término cabe apuntar que una de las tareas fundamentales de la gobernanza del Sistema Nacional de Salud es la de garantizar la reducción de las inequidades en la situación de salud y en el acceso a los servicios sanitarios y sociales fundamentales, la construcción de una mayor cohesión social en materia sanitaria. Pero para ello se requiere de una capacidad de evaluación oportuna, fiable y transparente del funcionamiento del Sistema Nacional de Salud.
No dejar a nadie atrás, como lo plantea la Agenda de Desarrollo de 2030 aprobada por todos los países miembros de las Naciones Unidas, requiere un esfuerzo continuado por transparentar y analizar las inequidades en salud y por reforzar la equidad. Un verdadero enfoque de equidad debe ser universalista. El universalismo efectivo evita entrar en una lógica de políticas de reparación y de sistemas de salud focalizados para los diferentes grupos en situaciones de vulnerabilidad, pues eso conduce a la fragmentación de los sistemas y a una marcada ineficiencia en el empleo de los recursos. El universalismo inclusivo no está reñido con desarrollar actuaciones específicas en favor de los colectivos más vulnerables. Debe haber un piso básico lo más amplio posible de universalismo y protección social, y al propio tiempo acciones específicas orientadas a corregir aquellas inequidades en la situación de salud y en el acceso y el uso de servicios de salud que se vayan detectando.
La lógica del mercado no puede garantizar nada de esto; solo sistemas de salud de financiación y provisión mayoritariamente públicas, organizados de acuerdo con los principios de universalidad y equidad, pueden hacerlo.
Segundo punto, atención primaria y comunitaria: un pilar fundamental de la reconstrucción del Sistema Nacional de Salud deberá ser el reforzamiento de la atención primaria de salud. En los equipos de atención primaria y en los centros de salud convergen muchas de las labores de salud pública, de promoción de la salud, de prevención de enfermedades, de tratamiento de enfermedades agudas y crónicas, de trabajo conjunto con los servicios sociales, sobre todo con las residencias de mayores, y con el sistema educativo. Junto con la salud pública, ha sido uno de los aspectos de nuestro sistema de salud más afectados por los recortes de la pasada década. Urge revertir esta situación, detectar pronto los riesgos y los daños para la salud y prevenirlos y tratarlos de forma efectiva y personalizada, y esto depende en gran medida de la atención primaria.
La apuesta realizada en los años ochenta del pasado siglo por reformar e impulsar la atención primaria fue uno de los ejes fundamentales sobre los que se construyó el Sistema Nacional de Salud español. Si la sanidad española ocupa un destacado lugar mundial por su cobertura y por los resultados en salud, a pesar de estar por debajo de la media europea en inversión per cápita en salud, se debe en buena medida a ello.
Sin embargo, a raíz de los recortes efectuados durante la crisis económica la descapitalización de la atención primaria en España fue una realidad en el conjunto de comunidades autónomas; a lo que se sumó el insuficiente liderazgo para reorientar y reforzar este nivel asistencial, pese a algunas iniciativas valiosas como los proyectos de AP-21 de 2006 o el marco estratégico aprobado en 2019, que contienen propuestas que deberían ser consideradas.
Una de las medidas más importantes para fortalecer la atención primaria sería reorientar la cartera de servicios de modo que dé respuesta a la carga de enfermedad de la población española, desde la promoción de la salud y la prevención de riesgos de pandemias, hasta los problemas de salud de carácter crónico y los relativos a procesos de envejecimiento y dependencia. Esto implica un refuerzo de las acciones encaminadas a promover el envejecimiento activo, la rehabilitación, el control de la efectividad de los tratamientos con fármacos, especialmente en pacientes polimedicados, y otras similares; y ello tanto en el domicilio como en residencias de personas mayores y de personas con discapacidad.
Estas medidas deberían llevar aparejado un incremento sustancial del número de profesionales de salud pública, por una parte, y seguramente del número de médicos de familia y de enfermeras comunitarias, por otra, así como el personal administrativo y de gestión capaz de establecer los necesarios vínculos, entre otros, con los servicios sociales y educativos de cada territorio. También sería necesario incorporar a otras profesiones, como son los farmacéuticos comunitarios, los psicólogos, los fisioterapeutas, los trabajadores sociales o los dentistas. En otras palabras, se requieren más profesionales, más competencias profesionales, más colaboración interprofesional en el marco de equipos reforzados y renovados, así como una mejor coordinación entre la atención primaria, la atención hospitalaria y los servicios sociales y el sistema educativo.
Otro de los aspectos fundamentales es garantizar la continuidad de la atención entre la atención primaria y el resto de los dispositivos asistenciales, en particular con la atención hospitalaria. La continuidad de la atención se ha convertido en uno de los mayores desafíos de los sistemas de salud. Tiene que ver con la calidad, con la efectividad y con la eficiencia de los sistemas, también con su humanización. Algunas modalidades de teleconsulta, de teleformación y de dispensación a domicilio de medicamentos para pacientes crónicos que han sido desarrolladas durante la pandemia deberían evaluarse y, en su caso, perfeccionarse y generalizarse.
En resumen, creemos necesaria una apuesta por reforzar la atención primaria que cuente con una nueva definición de criterios comunes para todo el Sistema Nacional de Salud, orientada a la planificación de necesidades de recursos humanos, con una nueva política de personal que acabe con la precariedad y reconozca el trabajo bien hecho, con una nueva propuesta organizativa que favorezca la autonomía y la coordinación con la atención hospitalaria y la atención sociosanitaria, y una nueva relación entre la atención primaria y las residencias de personas mayores y de personas con discapacidad.
Tercero, salud pública: la pandemia de COVID-19 ha puesto de manifiesto una debilidad estructural del sistema de salud español que viene arrastrándose desde hace varios años y que se ha recrudecido durante la última década: la insuficiente capacidad central y autonómica en materia de salud pública. Ha sido puesta de manifiesto la necesidad de disponer de un sistema solvente de vigilancia epidemiológica y control de casos y rastreo y seguimiento de contactos para asegurar la menor transmisión posible de la infección a nivel comunitario. Pero la insuficiencia en materia de salud pública no está solo referida a la vigilancia epidemiológica y prevención y control de enfermedades infecciosas, sino también a ámbitos más amplios de la salud pública que incluyen la prevención y el control de enfermedades no transmisibles, la lucha contra factores de riesgo (como la obesidad, el tabaquismo, el uso de alcohol y drogas), las intervenciones sobre las determinantes ambientales y sociales de los problemas de salud que más nos afectan, y por último, pero no en último término, el monitoreo y el diseño de políticas y programas para reducir las inequidades en el estado de salud y en el acceso a los servicios de salud.
Desde hace más de dos décadas la Organización Mundial de la Salud viene preconizando la importancia de que las autoridades sanitarias desarrollen sus capacidades para poder desempeñar un conjunto de funciones esenciales en materia de salud pública. A ello se le suman las disposiciones del Reglamento Sanitario Internacional, aprobado en 2005 en la Asamblea Mundial de la Salud de la OMS, en donde se estipula un conjunto de capacidades básicas para que los Estados miembros de la organización garanticen la posibilidad de cumplir con obligaciones a que da lugar dicho reglamento, especialmente en situaciones en las que la seguridad sanitaria mundial se ve amenazada, como es el caso de una pandemia como la que estamos enfrentando.
A lo anterior debe sumarse una revisión exhaustiva del ordenamiento jurídico en materia de salud pública para garantizar que más allá del estado de alarma se cuente con las herramientas para la protección de la salud de todos los ciudadanos. La Ley de Salud Pública de 2011 necesita ser profundizada y perfeccionada, hay que llevarla hasta sus últimas consecuencias e integrar en ella elementos que permitan una cogobernanza en materia de salud pública que nos lleve a un modelo de cooperación horizontal entre comunidades autónomas, orquestado por el Estado central, en el que exista unicidad territorial para las grandes cuestiones en materia de salud pública.
Hay que desarrollar una importante capacidad de inteligencia sanitaria. La seguridad sanitaria se ha ido convirtiendo en un componente cada vez más importante de la seguridad de las sociedades y de la seguridad mundial. Es necesario contar con sistemas de información epidemiológica y de respuesta asistencial que sean fiables, rápidos, sensibles y transparentes. Por otra parte, los dispositivos de sanidad exterior, así como los servicios de salud pública de las comunidades autónomas, están descapitalizados y son en la actualidad muy débiles.
Para afrontar estos desafíos, además de contar con una nueva normativa como la señalada anteriormente, sería muy conveniente crear, en desarrollo de lo establecido en la Ley de Salud Pública de 2011, una agencia estatal de salud pública dependiente del Ministerio de Sanidad. Esta agencia debería contar con personalidad jurídica y presupuesto propios; su director debería ser un experto de reconocido prestigio propuesto por el Ministerio de Sanidad y ratificado por el Congreso con un mandato de duración limitada renovable por una sola vez; su personal estaría formado por profesionales y técnicos de reconocido prestigio. La agencia agruparía algunos organismos actualmente dispersos de la Administración General del Estado, por ejemplo, el CAES, el Centro Nacional de Epidemiología y los servicios de Sanidad Exterior. Su consejo de dirección debería estar conformado por expertos propuestos por las comunidades autónomas, sociedades científicas y universidades. Su misión fundamental sería producir información relevante, análisis de determinantes y riesgos, criterios técnicos y propuestas útiles para el diseño de las políticas de salud. Trabajaría con grupos nacionales e internacionales y produciría información útil para los tomadores de decisiones y para el conjunto de la sociedad. Sería un instrumento horizontal a disposición del Sistema Nacional de Salud que funcionaría en red como una suerte de inteligencia colectiva capaz de alertar sobre los efectos de riesgos identificados y potenciales, de anticiparlos y evaluarlos adecuadamente, y de proponer soluciones basadas en la ciencia y en la mejor evidencia disponible.
Su puesta en marcha, su creación fortalecería al mismo tiempo al Gobierno y a las comunidades autónomas y enviaría una señal muy potente para dinamizar y fortalecer el conjunto de las actividades de salud pública. Este modelo existe ya en otros países, en Estados modernos que han hecho una apuesta decidida por la salud pública y que han priorizado la inversión y la organización en esta materia. Y basta citar el caso de Canadá o el caso de Inglaterra como ejemplos. En suma, se necesita una apuesta renovada y decidida por la salud pública, y ello implica fortalecer las capacidades y los dispositivos de salud pública en los niveles territoriales, autonómicos y estatales.
Cuarto, coordinación de servicios sanitarios y sociales: tal y como ha señalado la OMS y hemos evidenciado en España, las residencias de mayores están siendo uno de los protagonistas más trágicos de la pandemia de COVID–19 en toda Europa. Ello se debe a que el virus encuentra en esas instituciones un caldo de cultivo conformado por poblaciones, espacios confinados y prácticas de convivencia y de cuidados muy vulnerables. Desafortunadamente, no ha habido la suficiente claridad ni determinación mundiales para actuar de manera anticipatoria. En gran medida estas instituciones han ido por detrás de los brotes, cuando ya resultaba demasiado tarde y una proporción importante de residentes se había visto afectada. Por si fuera poco, el blindaje o sellado de estas residencias es muy difícil ante la masiva transmisión silenciosa de la COVID-19 por personas asintomáticas, especialmente los propios trabajadores que asisten a mayores altamente dependientes con una cercanía física grande e inevitable.
Los mecanismos de garantía de calidad de la atención brindada en las residencias tanto públicas como privadas adolecen de grandes deficiencias. Por si fuera poco, una gran mayoría de las residencias de mayores carecen de una adecuada coordinación con el sistema público de asistencia sanitaria. No se ha logrado anticipar el elemento fundamental de protección frente a la tragedia que hemos presenciado: impedir la entrada del virus a las residencias y la importancia que para ello tiene el cribado periódico de quienes salen y entran en ellas, a fin de que ningún positivo asintomático sea un transmisor silencioso. Aún sigue siendo necesario blindarlas extremando las medidas de higiene, el rápido aislamiento de los casos sospechosos y sus contactos, así como suprimiendo las visitas, entradas y salidas de los residentes y siguiendo estrictos protocolos de medidas higiénicas y distanciamiento físico del personal que trabaja en ellas.
Quisiera insistir en que las residencias de mayores no son un foco de contagio, el virus les llega desde afuera. Una adecuada organización interna y el entrenamiento y protección de su personal han de constituir una tarea prioritaria de sus directivos y de las autoridades sanitarias. Y los servicios de salud pública de las comunidades autónomas tendrán que controlar sanitariamente todas y cada una de las residencias de su territorio con el apoyo de las autoridades locales y de los profesionales de atención primaria. Esto no quiere decir convertirlas en hospitales; hay que garantizar que las personas ingresadas en ellas tengan también los mismos derechos a recibir atención sanitaria que cualquier otro ciudadano español que resida en su domicilio. Y más adelante, cuando esta pandemia haya sido vencida, habrá que revisar un modelo de atención a la vejez que incluso en las mejores instituciones se ha demostrado extraordinariamente vulnerable.
Quinto, adecuar la financiación sanitaria a las necesidades reales: si algo ha dejado claro esta pandemia es que las políticas de recortes del gasto social, incluido el gasto sanitario público, externalizaciones y privatizaciones desarrolladas en España y otros países europeos como parte de las políticas de ajuste durante la pasada crisis económica, aumentaron las inequidades y debilitaron nuestra capacidad de respuesta para hacer frente a desafíos como este y otros que pueden venir. Conviene recordar que nuestro gasto público per cápita en salud se encuentra por debajo de la media de los países de la Unión Europea con quienes solemos compararnos, y que tras los recortes sufridos durante el periodo 2010-2015 se encuentra prácticamente estancado desde hace varios años. Sin un incremento neto de este gasto per cápita mucho de lo anterior no podrá hacerse. Si algo ha quedado claro en esta pandemia es que gastar en salud no es un gasto, sino una inversión fundamental.
Los recortes experimentados en el gasto sanitario en salud pública en particular, agudizados durante la crisis financiera o tras la crisis financiera de 2008, han redundado en el debilitamiento de los recursos humanos, la infraestructura y la capacidad operativa tanto de equipos de salud pública de las estructuras centrales del Gobierno del Estado como de los departamentos de salud pública de las comunidades autónomas. Basta ver la evolución que ha tenido el gasto en salud pública del sistema sanitario español en los últimos años. Durante el periodo 2010-2014, el periodo más duro del ajuste derivado de la crisis de 2008, el gasto en salud pública pasó de 2,94 % del total del gasto a 1,95 % del total del gasto. Ha sido la función del gasto sanitario que ha experimentado la mayor tasa anual de reducción en ese periodo, de alrededor del 20 %.
Cabe subrayar que, además del descenso experimentado en los niveles de gasto, estamos ante cantidades absolutas y proporciones muy pequeñas del total del gasto del Sistema Nacional de Salud y que, en otras palabras, los recursos que hoy se destinan a la salud pública resultan a todas luces insuficientes. El sistema sanitario debería contar con recursos específicos para afrontar también la reducción de las desigualdades en salud, ubicados en un potente y renovado fondo de cohesión, como mencioné, para afrontar con recursos las estrategias que se consideren necesarias. Es necesario, por tanto, un nuevo marco de financiación que asegure la equidad y la suficiencia financiera que el Sistema Nacional de Salud no tiene ahora y que se nos ofrece como una causa esencial de sus inequidades.
Por último, sexto, el modelo de atención sanitaria: es imprescindible repensar tanto el modelo de atención como los modelos de gestión de la asistencia sanitaria del Sistema Nacional de Salud. A la contracción del gasto en salud pública a la que he hecho referencia se suma el hecho de que en el desarrollo de los sistemas sanitarios de las comunidades autónomas se ha priorizado el crecimiento del gasto en las infraestructuras hospitalarias y de alta complejidad tecnológica, pero ha sido en detrimento del gasto en salud pública.
Respecto al modelo de atención, la atención y el cuidado de las patologías crónicas seguirán siendo el factor dominante, pero los hospitales y centros de especialidades y los servicios de urgencia y emergencia tienen que estar también preparados para situaciones derivadas de la propagación de enfermedades infecciosas y altamente contagiosas. Ello implicará revisar ciertos elementos arquitectónicos, disponer de reservas e insumos críticos, contar con circuitos diferenciados, con protocolos específicos y con entrenamientos y simulacros periódicos.
Respecto al modelo de gestión, hay que garantizar un Sistema Nacional de Salud con una gestión pública ágil y transparente en la que haya opciones para la autonomía profesional y para el adecuado reconocimiento del desempeño, fomentando la calidad asistencial. Los sistemas de salud de las comunidades autónomas deberán aumentar su número de trabajadores, motivarles más, eliminar la precariedad laboral y gestionarlos y retribuirlos mejor. A ellos se suma el que hay que profesionalizar en mucha mayor medida los cargos de dirección y gestión sanitaria mediante concursos centrados en competencias, y promocionar mujeres a puestos de dirección y gestión.
Pero también habrá que acometer los desafíos que supone la gobernanza de los establecimientos de salud, la necesidad de reducir las listas de espera, el potenciar la humanización de la atención sanitaria, dar adecuada respuesta a la formación de profesionales, resolver la escasez de determinadas profesiones sanitarias, superar la práctica imposibilidad de mover personas e insumos entre los diferentes servicios autonómicos de salud, el papel de las oficinas de farmacia, la redefinición de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, la digitalización y la articulación de políticas de equidad y cohesión, entre otras.
Por su parte, la relación con la asistencia sanitaria privada debe reubicarse, tal como estableció la Ley General de Sanidad, como un complemento de la asistencia pública con criterios de calidad y transparencia.
Termino con estas consideraciones finales: estamos a punto de iniciar un proceso de reconstrucción de mediano y largo aliento para mejorar nuestro Sistema Nacional de Salud. Pero no debemos olvidarnos de que aún no hemos terminado con los esfuerzos necesarios para controlar este ciclo de la pandemia de COVID-19. Hay todavía algunas batallas cruciales que hay que librar para consolidar lo que hasta ahora hemos venido construyendo, y tenemos que darlas de la mejor manera posible.
A corto plazo tenemos que reducir el riesgo de rebrotes de COVID-19. Y en un futuro no lejano garantizar el acceso equitativo a los tratamientos específicos y a la vacuna frente a la COVID-19 cuando estén disponibles.
Las consideraciones a las que me he referido, muchas de las cuales he suscrito junto con José Martínez Olmos y Alberto Infante Campos en diversas tribunas públicas, que os he hecho llegar con anterioridad a esta comparecencia, no agotan la lista de actuaciones que se pueden desarrollar para fortalecer y mejorar el Sistema Nacional de Salud. Son aportaciones hechas con el máximo espíritu constructivo y seguramente durante las comparecencias y los debates de este grupo de trabajo se han abordado y se seguirán abordando estas y algunas otras.
Me gustaría señalar, por último, que muchas de las ideas anteriores se han propuesto desde distintos foros durante muchos años sin que ello haya tenido suficiente eco. Pareciera como si desde hace ya bastante tiempo las políticas de salud y de atención sanitaria no hubieran tenido una alta prioridad en las agendas públicas, al darse por supuesto que el sistema de salud estaba bien y funcionaba por sí solo. Convendría no repetir ese error en lo sucesivo.
El Sistema Nacional de Salud es uno de los mayores activos del Estado moderno en España. Además de ser un buque insignia del estado de bienestar, es una de las fuentes más importantes de cohesión social y un pilar fundamental del salario social. A menudo lo damos por descontado, pero es una de las construcciones contemporáneas que más nos enaltece como sociedad y que más necesitamos preservar y poner al día.
Muchas gracias por su atención.

Segundo, quisiera, porque esta fue una pregunta que surgió ciertamente por el Grupo Parlamentario Vasco, pero también se repitió después por parte de otros grupos, hablar un poco de la dimensión europea en la respuesta y en la reacción ante la crisis y en los procesos de reconstrucción. Yo creo que nos queda muy claro a todos que hace falta mucha mayor capacidad de acción colectiva de parte de la Unión Europea en materias que tienen que ver con la seguridad sanitaria europea, en el marco de lo que tenga que acontecer, con relación a la seguridad sanitaria mundial, en el marco de la Organización Mundial de la Salud.
Yo creo que el freno para actuar ante la ausencia de mandatos explícitos de intervención en materia sanitaria es algo que tiene que ser revisado y que lo está diciendo mucha gente, muchos europeístas y muchas personas que creen que la Unión Europea tiene que estar en un permanente perfeccionamiento de sus acciones y sus instrumentos. Yo creo personalmente que la acción colectiva de la Unión Europea en la fase de respuesta inicial en Europa a la pandemia se quedó corta. En parte fueron elementos de infravaloración y en parte fueron elementos de excesiva cautela con las soberanías nacionales. Ahí podemos entrar en una discusión de los mandatos, de los tratados, de hasta dónde se llega, de hasta dónde no se llega. Yo creo, y lo digo para propósitos mundiales y para propósitos europeos, que uno tiene que medir la efectividad de los instrumentos por las acciones que acontecen. Y yo creo que se podía haber ido más lejos en la toma de decisiones comunes con respecto a las medidas de restricción de la movilidad, de la respuesta conjunta, de los protocolos más implicados desde más tempranamente, y que es algo que a futuro España es importante que plantee en el marco de la Unión Europea y que apoye la construcción de una mayor efectividad en materia de seguridad sanitaria.
Creo que también algunos de los mecanismos de compra consolidada o de compra conjunta pueden ser utilizados y pueden ser perfeccionados en el ámbito europeo, y que hay que jugar esa baza, que hay que apostar por ese propósito. Y esto implica tener una actitud muy vigilante de los desarrollos que a la luz de la pandemia se produzcan en el quehacer europeo, no únicamente en el quehacer nacional, sino también en el quehacer europeo, y yo diría en el quehacer mundial con respecto a la Organización Mundial de la Salud.
La Unión Europea tuvo una acción un poco más concertada, a mi modo de ver, en la elaboración de un marco común para la desescalada o para el desconfinamiento que buscaba tener un poco más de armonía o unicidad en las medidas de los distintos Estados miembros. Yo creo que eso es un buen signo, una buena reacción que todavía puede ser profundizada, y creo que debe proseguir así el tema, sobre todo de cara, ya no solo a la lucha ante este ciclo epidémico, sino de preparativos para un eventual futuro ciclo epidémico o el surgimiento de una nueva pandemia. Yo creo que toca a la Unión Europea, como toca a la Organización Mundial de la Salud, plantarse a profundidad en una revisión estratégica de cara hacia el futuro, el tener instrumentos más acordes con la complejidad que suponen pandemias que no respetan soberanías nacionales ni territorios específicos.
En cuanto a una pregunta que también surge en varios grupos, del cronograma de las medidas urgentes: me gustaría ponerlo en términos muy…, también el Grupo Parlamentario de Vox hizo algunas preguntas a este respecto, en fin, trato de dar una respuesta unificada a estas preguntas; a ver, definitivamente como epidemiólogo y como no responsable actual en la OMS, yo me jubile en la OMS hace cinco años, yo soy un consultor independiente y doy mi punto de vista, pero como epidemiólogo y con la experiencia propia de la Organización Mundial de la Salud que he tenido, sí diría que es más que evidente que el virus no ha desaparecido, que el virus está ahí, que no podemos pensar que porque lleguemos a una fase equis de desescalada o a la nueva normalidad, o incluso al agotamiento de las curvas epidémicas en los países que hoy son epicentro y que no están en Europa, sino que están en América, en los Estados Unidos, en India, en Irán y posiblemente en África, aunque no lo conozcamos del todo, no podemos pensar que esto ha desaparecido, sería tapar el sol con un dedo. Yo creo que a nadie se le puede ocurrir en su sano juicio tener un discurso triunfalista de desaparición del virus, incluso como en algún momento mencionó un médico italiano de Milán, que decía “il virus non esiste più” (ya no existe el virus, ya se acabó el virus). No, el virus está ahí. Por fortuna tenemos un ciclo epidémico en Europa que va en descenso, con muy poca transmisión pero con riesgos de rebrotes.
Entonces, ¿por qué digo esto? Porque el corto plazo debe hacernos, insistiría en lo que he venido diciendo repetidamente, no bajar la guardia, estar muy pendientes de los potenciales rebrotes que pueden producirse por importación de casos ante la apertura de fronteras, que pueden producirse por expresión de transmisión residual que recupera la transmisión comunitaria en la medida en que asintomáticos positivos puedan introducir el virus en residencias geriátricas o en comunidades hospitalarias, quiero decir en establecimientos hospitalarios, de asistencia sanitaria, o simplemente entre personas en núcleos no protegidos.
Entonces, ¿a qué nos lleva esto? A que tenemos que estar muy vigilantes con las acciones de reforzamiento de la vigilancia epidemiológica en estos momentos en todas las comunidades autónomas, en concierto y en unicidad con una posición del Estado para poder (yo lo he dicho en términos muy simplistas) apagar cualquier fuego a la menor chispa que se produzca, detectar los casos, seguir o rastrear los contactos, hacer las pruebas de PCR a las personas que son contactos de los casos, de modo que podamos aislar asintomáticos positivos.
Yo sigo manteniendo lo que se citaba que dije en varias ocasiones de que había que hacer un modo importante de pruebas, que a mi modo de ver en ese momento rondaba los 3 millones de pruebas, en una estrategia de círculos concéntricos. Me parece que esa era la estrategia, no solo para España, para todos los países de Europa e incluso para otros países del mundo, y que es la manera para poder cortar la cadena de transmisión interrumpiendo la transmisión por asintomáticos positivos. Hago una aclaración: no haciendo test masivos a toda la población, eso no tiene solidez epidemiológica, eso se cae por sí solo ante una seroprevalencia que tenemos, como la hemos visto en la encuesta de seroprevalencia, de 5 %. Todo depende de a qué le llamemos masivo, por supuesto. Pero si pensamos que masivo es hacerle el test a toda la población de España, sería un desperdicio de esfuerzos, recursos y que no redituaría beneficios. Hacer 3-4 millones de pruebas dirigidas, bien focalizadas a los trabajadores de primera línea, a los trabajadores sanitarios, a los trabajadores sociosanitarios, a los residentes en residencias geriátricas, a las personas que son sospechosas y contactos de los casos, ahí sí que tiene todo el sentido del mundo. Y ojalá que muchos países del mundo hagan esto, porque no lo están haciendo. Y ojalá –y lo digo con toda tranquilidad y franqueza, y lo puedo sostener así en cualquier foro– se impliquen más las recomendaciones de la OMS y del Centro de Control de Enfermedades de Europa para plantear las cosas de esta manera.
Entendamos una cosa, y esto yo creo que hay que entenderlo todos y por eso no vienen al caso las caracterizaciones a toro pasado: hay que juzgar las cosas en el momento de la evidencia. Estamos ante un virus nuevo, ante una enfermedad nueva, ante un proceso inédito, ante procesos de control, como el propio confinamiento y la reducción de la movilidad, que sí se habían usado en la gripe española de principios del siglo XX, pero que son hasta cierto punto inéditos y no hay un manual de procedimientos a seguir de la “a” a la “z” en el mundo. Que los países están revisando evidencias, lo ha hecho la OMS, lo ha hecho el Centro de Control de Enfermedades Europeo, por ejemplo con relación al uso de mascarillas. Léanse las recomendaciones que planteaba la OMS en enero o febrero y léanse las recomendaciones que revisó en abril, mayo en razón de nueva evidencia científica que se generaba sobre la transmisión. En fin, podríamos abundar mucho más, pero creo que…
Entonces, corto plazo: asegurarnos que tenemos todo para la vigilancia epidemiológica reforzada, que hay una reserva elástica para la infraestructura de asistencia sanitaria, y fortalecer la pedagogía social para la responsabilidad individual, para mantener las distancias y el uso de elementos de protección. E ir construyendo en el mediano plazo y en el largo plazo, a medida que se establezca una agenda clara, las propuestas tales como las que hemos planteado de fortalecimiento de la salud pública, de la atención primaria, de reforzamiento del gasto, de coordinación sociosanitaria, pero con calendarios muy específicos y no solo con consideraciones generales.
Con respecto a una pregunta que me hizo el Grupo de Ciudadanos con respecto a los contenidos que podría tener una agencia española de salud pública, y me agrada saber que lo ve de la misma manera, como un ente que podría ser altamente instrumental al objetivo de desarrollar la salud pública, yo recordaría las funciones esenciales de salud pública que han sido acordadas por la Organización Mundial de la Salud, que son once. Y vamos, mutatis mutandis eso es prácticamente lo que hay que darle como cuerpo y contenido a una agencia. No son inventos de nadie ni de ningún grupo en particular, hay todo un conocimiento mundial, una preocupación por los Estados miembros de las organizaciones a este respecto; monitoreo y análisis de la situación de salud de la población; vigilancia de salud pública, investigación y control de riesgos y daños en salud pública; promoción de la salud; participación social y empoderamiento de los ciudadanos en salud; desarrollo de políticas, planes y capacidad de gestión que apoyen los esfuerzos de salud pública y contribuyan a la rectoría sanitaria; regulación y fiscalización en salud pública; evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a los servicios; desarrollo de recursos humanos en salud pública; garantía de calidad de los servicios de salud individuales y colectivos; investigación, desarrollo e implementación de soluciones innovadoras en salud pública; y preparativos para enfrentar emergencias y desastres en salud, y acciones de respuesta para mitigar su impacto.
Con mucho gusto, con posterioridad puedo hacer llegar más documentación a este respecto. Además es un tema que he trabajado por muchos años en distintos país midiendo la capacidad de las administraciones para poder desempeñar estas funciones como una manera de ayudar a reforzar ese desarrollo en materia de salud pública. Y ojalá se pueda dar un desarrollo de esa naturaleza en España.
Bueno, muy rápidamente, con relación al tema del financiamiento: a ver, reconozcamos algunas cuantas cosas que son como muy básicas. Estamos ante una sociedad que ha envejecido notablemente, con una carga de la enfermedad mucho mayor, con una serie de necesidades y demandas de atención sanitaria que han crecido notablemente en razón de esta carga de enfermedad y de esta evolución demográfica. Estamos ante una complejidad tecnológica mayor y estamos ante retos de salud pública que hemos visto que necesitamos estar más preparados para desarrollarlos. La consecuencia es o invertimos como sociedad más en salud, porque no estamos ni siquiera en los niveles de inversión que se está en estos momentos como media europea, porque hemos hecho mucho con el nivel de inversión que tenemos y con el sistema sanitario que tenemos, pero tenemos que aggiornarlo, tenemos que actualizarlo y tenemos que ponerle recursos, porque lo que hay que hacer hoy cuesta más, porque nuestras poblaciones requieren soluciones más complejas, tecnológicas, farmacéuticas, de atención sanitaria, de dispositivos de atención primaria, de salud pública.
Entonces, yo creo que aquí es el tipo de cosas en donde comienza un pacto de Estado. ¿Estamos o no estamos en que necesitamos darle un empuje a la sanidad en España, y que necesitamos o no incrementar el financiamiento y que necesitamos hacer lo necesario para incrementar ese financiamiento? Por supuesto, no es la materia de este grupo de trabajo ni es mi materia, pues esto también requerirá examinar elementos de la fiscalidad para garantizar esos recursos. Pero lo que no podemos es pensar que vamos a hacer más con menos, o con lo mismo que tenemos hoy. Y hoy sí que se impone una solución de esta naturaleza.
Creo que tengo dos minutos más para concluir, y lo trato de hacer.
Yo creo que es también muy importante ponernos en la tesitura y en la comprensión de qué significan los instrumentos internacionales de regulación sanitaria. Yo dije, en efecto, en enero, y lo repetiría hoy, que la OMS se estaba tardando en declarar la emergencia sanitaria de carácter internacional y que me parecía que había ya los elementos. Esto lo dije una semana antes de que se declarara la emergencia, es decir, pasó solo una semana a este respecto. Y esto tiene que ver con la dinámica del Reglamento Sanitario Internacional. Aquellos de ustedes que conocen la gobernanza de la Organización Mundial de la Salud y del Reglamento Sanitario Internacional saben que es un elemento vinculante, pero que es un elemento que depende de la cooperación de los Estados miembros, y que la OMS no es una Interpol sanitaria que pueda intervenir a su libre albedrío. No lo es. Eso está en la constitución. Eso, los Estados miembros así la han hecho. Entonces, emite una declaración de una emergencia sanitaria de carácter internacional y emite recomendaciones. Y son los países los que lo siguen o no. Desde mi punto de vista, y lo he dicho desde que estoy en la OMS, me parece que hay que darle más fuerza –a eso me refería con más músculos y más dientes– al Reglamento Sanitario Internacional, porque quizás es un instrumento insuficiente para las pandemias de hoy. Pero eso implica una cosa: ceder soberanías nacionales, y no todos los Estados miembros están en esta tesitura.
El mundo de hoy tiene riesgos globales, necesita soluciones globales. Tenemos que entender eso, y sí me parece que en la medida en que se tardaba la decisión de declararla como emergencia de salud pública de trascendencia internacional se perdía la posibilidad de tener un liderazgo, y por eso dije “se crean vacíos de autoridad sanitaria” con relación a otros sectores, desde el transporte aéreo hasta el comercio o hasta el cierre de fronteras. Pero insisto, aquí tenemos que mirarlo todo en un marco muy amplio de gobernanza mundial y transformar esos instrumentos. A mí sí me gustaría ver más definición, decisividad de algunas de esas medidas, de los instrumentos europeos o mundiales para beneficio de los países miembros de carácter individual.
Creo que voy a terminar simplemente diciendo dos cosas muy puntuales. Con las residencias de mayores tenemos que entender bien el problema que hemos tenido para entender bien cómo lo debemos resolver. Ahí seguimos teniendo un talón de Aquiles, pero no por las residencias en sí mismas, sino por la vulnerabilidad de la población de las residencias cuando el virus se introduce. Entonces, ahí está el verdadero corazón del problema: ¿qué hacemos para no introducir el virus en las residencias y para tener los mecanismos en el interior de las residencias y en los cuidados de los residentes que no nos dinamiten una transmisión? Y por eso hemos visto que algunos de los rebrotes que se han producido en algunas comunidades autónomas son rebrotes que tienen que ver con las residencias sanitarias. No consideremos que es un capítulo cerrado, creo que es un capítulo que debemos empezar a abrir para trabajar.
Y termino con el tema que señalaba el Grupo Parlamentario del PSOE del acceso a la vacuna, la OMS, la Unión Europea. Yo estoy convencido de que la vacuna para un agente infeccioso que genera una pandemia debe ser un bien público global. Y un bien público global se gestiona con un mecanismo de gobernanza de bienes públicos globales que no introducen la lógica de los bienes privativos o de los bienes particulares. Esto no quiere decir que nadie tenga que perder recursos ni qué subsidiar, simplemente que el mecanismo que garantice el acceso a la vacuna o a los tratamientos tiene que ser hecho con una lógica pública de acceso universal; y aquí yo diría que los Estados miembros, España y los demás, tienen que jugársela, mojarse en el debate que se produzca en la Unión Europea y en la Organización Mundial de la Salud para que todo lo que pueda hacerse para encaminar el uso de la vacuna como un bien público global se haga. Yo creo que nos queda muy claro, si ya hemos visto las inequidades en cómo la COVID-19 ha golpeado a las poblaciones, cómo serían las inequidades si se dejasen únicamente a las fuerzas del mercado que permitiesen comprar la vacuna al que tiene recursos. Y eso sería simplemente un delito de lesa humanidad. Creo que hay que garantizar cómo hacer que esta vacuna llegue a todos básicamente.
Muchas gracias y perdón por la extensión.