Cuando estaba preparando qué podía traer a esta sesión de hoy, he estado viendo que, a lo mejor, podía contestar a la pregunta: ¿qué podemos aportar las enfermeras y los enfermeros para el fortalecimiento del sistema? O ¿qué oportunidad aportan las enfermeras con su conocimiento y su experiencia como colectivo a esta necesidad de cambio tras esta situación de crisis? Primero vamos a dar unas pinceladas de qué es una enfermera y qué podemos aportar. Y luego cuatro puntos, qué hemos aprendido con esta crisis, qué problemas hay, que a mí me parece que podría ser interesante tocar alguno de todos los que ha habido. Después, todo el mundo habla que hay que hacer algunas cosas para mejorar la organización y, sobre esos puntos, qué pueden aportar las enfermeras. Luego, qué cosas podríamos hacer a corto plazo en su proyecto, porque es importante hacer cambios y que se note que podemos mejorar a corto plazo, y luego a medio y a largo plazo, y qué podemos aportar las enfermeras a nuestro Sistema. Y luego, dónde podemos estar las enfermeras.
Primero vamos a hacer algún recordatorio. Como saben, somos el mayor grupo de profesionales universitarios que están en el Sistema Nacional de Salud, somos 240 000, un bien volumen de personas y profesionales. Y repito que somos profesionales universitarios, esto es interesante porque se supone que podemos asumir responsabilidades de una manera efectiva. Damos coberturas de servicios de una manera continuada al Sistema con un sistema de turnos, quiere decir que estamos presentes a lo largo del funcionamiento del Sistema 24 horas, 365 días al año, y de una forma estática, con lo cual es fácil calcular recursos cuando hacemos y generamos estructuras de cambio. Somos un grupo bastante coste-efectivo, una enfermera gana unos 24 000 euros al año. Esto también es interesante saberlo. Tenemos alta capacidad de resolución y de gestión, esa es una competencia que adquirimos en la formación básica, lo que quiere decir que las enfermeras saben hacer gestión. Disponemos de una sistemática desde hace años, cuando abandonamos la idea de las diaconisas, que nos permite identificar y abordar problemas de cuidados que tienen las personas y aportar soluciones, y responsabilizarnos de estas soluciones. También en nuestra formación básica tenemos un perfil técnico y tecnológico, lo que significa que esto nos puede permitir realizar innovación, aportar algo en los sistemas de información, gestionar tecnologías de apoyo para los ciudadanos o trabajar con nuevas tecnologías de la comunicación. Y, lo más importante, el nivel de compromiso de las enfermeras y de los enfermeros con el Sistema Público de Salud y con la sociedad, en general, es excepcionalmente elevado, y esto lo hemos demostrado en la última crisis.
Las enfermeras y enfermeros tenemos competencias propias en el ámbito del cuidar, seguramente aportaremos aquí cosas que le vendrían bien al otro grupo de trabajo que habla de sistemas de cuidados. Podemos compartirlo. Acompañamos a los ciudadanos desde que nacen hasta que se mueren, y les sustituimos cuando ellos no pueden cuidarse por sí mismos, cuando les falta el conocimiento, la voluntad o la fuerza, como dice Virginia Henderson, que es una de nuestras maestras. Esto quiere decir que, cuando el ciudadano no puede cuidar de sí mismo, nosotros le sustituimos. Y esto tiene que ver con el cuidado básico y con la complejidad de los cuidados.
Hay profesionales que hacen esto. Tenemos capacidad para asumir responsabilidades y tenemos una posición muy privilegiada, y es que estamos al lado de los pacientes, conocemos de primera mano sus problemas, y podemos aportar soluciones con ellos, lo que nos da una posición muy interesante. No quiero consumir el tiempo que me han dado planteando una lista de quejas y reivindicaciones. Lo que simplemente quiero hacer es dar visibilidad a lo que nosotros hacemos, qué somos capaces de aportar al sistema, por si ven que lo que yo les propongo les puede servir para su proyecto de reestructuración. Como les decía, voy a hacer la intervención en diferentes bloques. Empezamos por el primero. Esta crisis ha puesto de manifiesto algunos problemas que ya estaban, que se han venido gestando a lo largo de una década y que se ponen de manifiesto. El primero, muchas personas hablan de él, es que todavía estamos en un sistema reactivo. La crisis ha llegado al Sistema y estamos preparados para abordar problemas agudos, pero no estamos muy preparados para reaccionar ante una pandemia, y eso que hace 11 años tuvimos una, pero todavía somos reactivos. Y es importante mirar a ver qué podemos hacer con esto. Lo siguiente es que hemos priorizado el valor vida, fenomenal, es importante, pero nos hemos dejado otros valores que también son importantes para las personas. Las personas han sufrido soledad, aislamiento, incertidumbre, miedo, y estos son elementos muy relacionados con la práctica de los cuidados enfermeros, están muy próximos a la vida cotidiana, y, desde luego, en modelos organizativos centrados en las personas. Así que, aquí, seguramente deberíamos pensar hacer alguna cosa. Desde luego, se ha puesto de manifiesto la carencia de una estrategia real de cuidados dentro del Sistema. Vemos que tenemos una población con una baja alfabetización en salud, y, por tanto, con una capacidad de respuesta que ha tenido que ir adaptándose paulatinamente. Vemos todavía personas que se quitan la mascarilla, ¡a mí nadie me impone la mascarilla! Tenemos que trabajar esto, loa corresponsabilidad, porque los ciudadanos deben responsabilizarse de su salud. Es importante trabajar esto cuando vemos esta poca proactividad.
La atención primaria no ha tenido un enfoque claro, no ha ido reajustándose en función de la demanda. En el caso de las enfermeras esto ha implicado que se han relegado cosas que tienen cometidos específicos, como son el seguimiento de los pacientes crónicos, la vacunación infantil, la educación para la salud, la supervisión de la dolencia terapéutica o el entrenar a los cuidadores en una alta temprana. Esto no lo hemos dejado, pero vamos a pensar cómo podemos combinar las dos cosas.
En definitiva, aspectos que deberíamos intentar corregir si realmente queremos reestructurar y fortalecer nuestro Sistema, y pensamos que la mayor presencia de las enfermeras y un liderazgo en servicios de cuidados podrían trabajar este fortalecimiento.
Esto de la crisis. Vamos a la segunda parte. Hay un consenso bastante importante entre los expertos sobre cómo mejoraríamos y fortaleceríamos el Sistema si abordamos estos puntos, y yo aquí lo que les voy a plantear es qué podemos hacer las enfermeras en estos puntos. El primero, el manido, mejorar la coordinación, todo el mundo dice que hay que mejorar la coordinación. Miren, les voy a ser sincera, a lo mejor, la palabra coordinación no deberíamos usarla tanto, y deberíamos utilizar el término colaboración, vamos a intentar colaborar el ámbito social y el ámbito sanitario. Y colaborar no es medicalizar las residencias, habrá que trabajar de otra manera. Yo pienso que hemos aprendido que se requiere un plan de cuidar de forma segura, y esto hay que trabajarlo para el futuro. Y ahí creo que las enfermeras podemos hacer algunas cosas y podemos aportar bastante.
El segundo elemento del que hablan los expertos es: mejoremos la continuidad asistencial. Pero esto no es mandar informes al alta a la atención primaria desde los hospitales, sino buscar a las personas el recurso sanitario que necesitan en cada momento, el mejor recurso para su problema en ese momento. Eso supone un cambio, pero tenemos experiencia, tenemos enfermeras de continuidad asistencial, hay muchos en el País Vasco, en Andalucía, tenemos enfermeras de enlace, tenemos gestores de casos… tenemos bastante experiencia, llevamos 20 años con esta experiencia. Y estas experiencias han generado evidencia científica porque parecen buenas para los ciudadanos, así que este modelo seguramente sería exportable, podríamos trabajar en él. Y la continuidad no es “llévate a este paciente de aquí a otro sitio”, no, busquémosle a este paciente, que quiere hacer recuperación funcional, un lugar para que la haga bien, y si se puede recuperar en un hospital de media estancia, busquémosle hueco, y no le mandemos a una residencia asistida, porque ahí no lo va a hacer, así que, esforcémonos un poco para que haya alguien que acompañe a los ciudadanos y que sea profesional sanitario, porque conoce el nivel de dependencia de cuidados, sabe lo que le puede pasar, y trabaja dentro de los equipos.
Tercero. Potenciar los cuidados a domicilio. Esto lo sabe todo el mundo. Quiero recordarles que el domicilio no está en la cartera de servicios, el domicilio es lugar de atención. Muchas veces se ha hablado de la atención domiciliaria y todo el mundo habla de ello, hay que ir al domicilio, de la importancia de las enfermeras comunitarias en el domicilio, sí, sí, pero cuando uno revisa los indicadores hay un párrafo de tres líneas que dice que el 7 % de la actividad de las enfermeras es en domicilio. Ya, ¿y? ¿qué quiere decir eso? ¿0,5 es mucho o poco? 1,2 ¿qué es? Con indicadores me refiero a ir más allá de la vaca, a las ubres, y perdón por la expresión. Seguramente, para hablar de atención y potenciar la atención domiciliaria, que, desde luego, las enfermeras estamos dispuestas a liderarla, significa que tenemos que ver exactamente qué es lo que queremos hacer, para qué la atención domiciliaria y qué objetivos buscamos con ella. Y no sigamos hablando de si es mucho o poco 1,2, 3,5, a mayores de 65 y nos dejamos a los jóvenes con ELA. Ahí las enfermeras queremos trabajar en rediseñar y en el para qué, para qué queremos el domicilio, y, por supuesto, liderar a los equipos y hacer de esto un servicio.
Promover la capacidad de resolución de la atención primaria es el otro elemento. Todo el mundo lo dice, y es verdad. Ahí las enfermeras jugamos con un elemento de visibilidad importante, casi todas las comunidades autónomas han reconocido a los ciudadanos el derecho a elegir enfermera. Ese es el primer paso para cuidar, que se pueda establecer relación, que yo pueda elegir a mi enfermera con la que trabajar. A partir de ahí, ¿qué van a hacer las enfermeras comunitarias del siglo XXI? Está muy claro, tienen que capacitar a las personas para que cuiden de sí mismas, acompañarlas, apoyarlas y sustituirlas cuando no pueden cuidar de ellos mismos. Y desarrollar estrategias de autogestión y autocuidado; esto lo dicen todos los modelos que hablan de la cronicidad, y el autocuidado -perdónenme- no es esto de “hágase usted el favor de cuidar”. El autocuidado es otra cosa, y hay que invertir en él tiempo, negociación, formación, etcétera.
Por supuesto, tenemos una organización de los centros de salud. En los años 80, cuando llegamos las enfermeras comunitarias a la atención primaria, miramos a los médicos de familia y nos organizamos como ellos, ese era nuestro modelo. Han pasado 40 años y seguramente todos debemos repensar cómo nos organizamos. En esta pandemia hemos visto que las enfermeras podemos hacer muchas cosas. Aquí quería hacerles una pequeña puntualización, la única queja que voy a hacer. Si las enfermeras en este momento están trabajando en Salud Pública, buscando los casos, en una vigilancia epidemiológica, por favor, que nadie nos llame rastreadoras, es un término feísimo y desprecia a las enfermeras. Además, cómo la población va a identificar que somos profesionales competentes que hacemos cosas si siempre hay alguien que se le ocurre mandarnos a la trastienda del Sistema. Por favor, somos enfermeras, no rastreadoras, que suena fatal.
El último elemento es potenciar la digitalización y el telecuidado. Por supuesto, estoy totalmente de acuerdo. Tenemos personas en el mundo rural que dicen que allí no hay recursos, pues el telecuidado y la telemedicina son buenas herramientas que tenemos que potenciar, porque están en otros lugares. Fíjense, el Ejército hace mucha telemedicina, que lo hace muy bien, y ellos pueden enseñarnos con su experiencia cómo lo han hecho a lo largo de los tiempos, operan en buques y yo qué sé, con lo cual el telecuidado también se puede aplicar. ¿Y cómo aplicaríamos la digitalización? Nosotros podemos asesorar a los ciudadanos en la utilización de dispositivos de apoyo para cuidar de sí mismos, no todo vale para todos, hay que elegir lo que sea mejor para cada uno en función de sus capacidades. Y, por supuesto, en el telecuidado tenemos enfermeras especialistas y de práctica avanzada, y podíamos perfectamente trabajar en redes de conocimiento compartido a través de la tecnología.
¿Qué otras cosas, además de esto, que lo dice todo el mundo? El autocuidado a veces ha carecido de valor para el Sistema como servicio. Se considera, y se han considerado, los cuidados profesionales como cuidados informales, y no lo son, tienen la misma raíz, pero no son iguales, no pone igual el termómetro una enfermera que una mamá, aunque sea el mismo acto, así que no podemos utilizar profesionales para hacer cuidados que requieren formación y conocimiento.
Hay una gran descoordinación entre la idea de salud individual y salud comunitaria, ahí no hemos trabajado mucho y podríamos hacer cosas, y las enfermeras estamos dispuestas a hacerlas. Podemos ser ese nexo de unión entre estos dos elementos, porque no pueden ir cada uno por un lado, tenemos que estar de forma coordinada e integrada. Por supuesto, se ha puesto de manifiesto la vulnerabilidad y la desigualdad en la protección de la salud en esta pandemia y también deberíamos de hacer cosas.
Hay una sobreutilización de la tecnología diagnóstica, lo que va en detrimento de las personas en el valor del cuidado y de uno mismo. Las cosas sencillas que uno hace por sí mismo son de lo mejor, ¿qué es lo que más evidencia tiene? ustedes lo saben, hacer dieta mediterránea, ejercicio activo regular, no fumar, no beber, no automedicarse. Y esto tiene mucha evidencia, luego, ¿por qué no decimos que esto es bueno y no solamente la sobreutilización tecnológica? Sin duda alguna, necesitamos un proyecto integrador, y les propongo que este proyecto tenga algunas estructuras, que a las personas les pasan cosas más allá de un diagnóstico de una enfermedad, las personas tienen que tener una reacción, tienen que ser capaces de afrontar las situaciones, de la autoeficacia, ser positivos, porque en ellos hay muchas cosas, y ahí tenemos la capacidad de las personas para responder. Tenemos que salir de la medicalización de la vida, esto se ve diariamente en los periódicos, cada paciente tiene que estar en el recurso que necesite en cada momento, no vale todo para todos, y esto hay que trabajarlo. Hay que desarrollar redes de cuidados comunitarios, que podamos utilizarlas para dar cobertura a los ciudadanos. Las enfermeras conocemos bien las necesidades que tienen las personas de forma individual, también conocemos los recursos personales que tienen en su entorno, y, desde luego, podríamos aportar mucha agilidad a las respuestas, lo que ayudaría a disminuir la desigualdad.
¿Qué podemos incorporar? Hay que hacer cosas a corto plazo que ya podemos tener sobre la mesa y cosas a medio y largo plazo que suponen una gran reestructuración. Como les decía, las enfermeras tenemos responsabilidades propias y podemos hacer cosas, todo tiene que ver con la capacidad del cuidado. Y, ¿dónde? en el domicilio, desde luego, la capacidad de educar y de potenciar el cuidado y el autocuidado de las personas y de los cuidadores, la gestión de casos, el liderazgo de estructuras organizativas de cuidados seguros, esto ya podríamos empezar a hacerlo, porque está encima de la mesa y hay experiencias interesantes. Cuando llegamos a los años 80, alguien publicó en el antiguo Insalud una circular que se llamó Cómo se organizan las enfermeras en atención primaria. Circular del señor Morlote que se ha puesto amarilla en todos los cuadernos de las enfermeras gestoras, anda que yo no la he usado, si él lo supiera. En esta circular interesante decía que de lo de las enfermeras, a los domicilios, a esta rasta de ciudadanos con estos problemas, y la intervención educativa a este grupo poblacional, y esto es cosa suya, señoras y señores, pero esto luego se fue diluyendo. A lo mejor deberíamos releerlo, podríamos hacer cosas. De las enfermeras gestoras de casos hay experiencia de 20 años, va bien y hay evidencias sobre este proyecto, hay muchas publicaciones, así que no voy a hablar de esto, pero es importante la cronicidad avanzada. Cualquier gestor de casos, no las enfermeras como gestoras de casos, y no pasa nada, está bien.
Por supuesto, la prestación de servicios de la cartera en el ámbito residencial y la supervisión de los cuidados allí donde se prestan. Esto es importante y las enfermeras deben poder hacerlo. El trabajo de las enfermeras especialistas aquí sería importante. Diariamente, las enfermeras valoran el nivel de dependencia que tienen los usuarios y su capacidad funcional en el ámbito comunitario, pero esta información que está en las historias clínicas no la utiliza nadie, luego hay un ciudadano al que le van a dar la dependencia y otro le hace la valoración, ¿pero por qué no cogen los datos de aquí? ¿porque los ha hecho la enfermera comunitaria? Pero si es la enfermera del paciente, si va todos los días a verle. Utilicemos la información unos con otros, porque si no, al final estamos siempre haciendo como Penélope, hacer y deshacer.
El apoyo de las enfermeras a los cuidadores. Esto es clave, los cuidadores son superimportantes, y debe convertirse en un servicio de la cartera que deben liderar las enfermeras. Los cuidadores son claves en la cronicidad, pero hay que hacer cosas, no es solamente “encárguese de su familiar”, porque los cuidados hoy son complejos, no es como antiguamente, que alguien enfermaba y se estaba ahí, no, el cuidado hoy en la cronicidad dura tiempo. Hay una cosa que se llama “claudicación” y otra “cansancio”, luego tendremos que desarrollar estrategias de respiro, porque si no, no tendremos cuidadores, porque cuando un cuidador claudica, se acabó, así que pensemos en ellos. Hay un servicio que es muy sencillo de hacer y es montar escuelas de cuidadores en los hospitales, como un servicio más, mientras estemos allí el tiempo puede ser terapéutico, ¿quiere usted que le entrenemos en hacer una transferencia? ¿quiere usted que le ayudemos a gestionar la dieta? ¿quiere usted que le enseñemos a preparar una textura? Dirán ustedes que esto es una tontería, pero no, esto es la vida cotidiana, y esto tiene que ver con los cuidados, y cuando una persona tiene deterioro en la deglución y alguien no le sabe dar de comer, ese paciente va a la urgencia, tiene una aspiración e igual hasta se muere. Así que, tenemos cosas que hacer sencillas en las escuelas enseñando a las personas, porque, en general, no saben realizar este tipo de cuidados. Y cuando hayamos preparado a los ciudadanos allí, luego están las enfermeras comunitarias que continuarán con la formación a través de sus grupos de educación para la salud, a través de su apoyo a los cuidados en el ámbito domiciliario, etcétera.
Voy a ir terminando. Otro elemento interesante, el alta hospitalaria, que ya dejó de ser un acto, hemos aprendido que el acta es un proceso en el que tienen que intervenir todos, que, aunque la firme el médico -que no tenemos ningún inconveniente, por supuesto- hay que preguntar: oiga, ¿a este paciente le viene a ver su familia? ¿le estamos entrenando y camina por el pasillo y necesitaría estar dos días más porque el fisioterapeuta está con él? ¿tiene soporte en casa? ¿qué vamos a hacer con él? Porque si no, luego vuelve a la urgencia. Es un proceso que se hace en equipo, yo he trabajado de gerente en un hospital y esto era el aeiou, el equipo se reunía y decía si se le podía dar el alta al paciente o no, si se le dejaban dos días más porque se estaba entrenando a su cuidador para que se lo llevara a casa. Así que, esto del proceso es importante, y no solo en los hospitales de media estancia, en todos los hospitales hay que considerar el alta un proceso, no un acto, fue un acto, ahora ya no lo es. Esta es una manera de trabajar diferente y creo que es buena para los ciudadanos.
Hemos aprendido de la crisis la idea de la corresponsabilidad, los ciudadanos son responsables y deben ser proactivos, y debemos hablar de ciudadanos activos en salud. Y activos significa que hago cosas por mí mismo porque las entiendo, no porque me las mandan, sino porque entiendo que es bueno para mí. El mejor médico de un paciente es él mismo. Plantearle a las personas que si se someten a un riesgo, es un problema, que si fuman es un problema, pero no solo “no fume que es malo”, sino trabajar con los ciudadanos para buscar motivaciones para buscar motivaciones, para que sean capaces de evitar el tabaco, o hacer una dieta adecuada en lugar de tomar un fármaco, esto es un trabajo de capacitarte en el autocuidado, esto no se hace solamente diciendo “haga usted el favor de no hacerlo”, porque sabemos que así no funciona. Fíjense en la obesidad, no quiero decir nada de ella, pero si invirtiésemos un poco en intentar trabajar hábitos saludables, y las enfermeras podemos jugar ahí un papel interesante, fíjense en lo que cuesta la obesidad y la de problemas que trae a las personas de forma individual y a las sociedades.
En resumen, querría decirles que las enfermeras somos profesionales, que aportamos esta idea de capacitar a los ciudadanos en el autocuidado y que tenemos la posibilidad de hacer cosas desde el enfoque sanitario y desde el enfoque social, que podemos asumir un liderazgo enfermero en estructuras centradas en las personas, ya les he dicho que la humanización es importante, porque las personas no deben ser Calimero, las personas tienen capacidades y debemos ser capaces de que se pongan encima de la mesa. No hay que generar confusión, no es lo mismo una residencia que un hospital, las residencias tienen una misión y los hospitales otra, y cuando esto se confunde, se confunden los ciudadanos y nos confundimos nosotros, así que, cada uno que haga lo que sabe y llevemos al ciudadano al recurso que necesite. El envejecimiento y la cronicidad ha traído cuidados complejos en la alimentación, en la vida cotidiana, y eso requiere de enfermeras, no lo puede hacer cualquiera, porque hay que valorarlo. El ejemplo del deterioro en la deglución es clave. Es importante poner en valor esta idea del cuidado complejo en la vida cotidiana, y ahí las enfermeras tienen que hacer un buen trabajo. Y, además, entender que la complejidad en el cuidado básico trae riesgos para los ciudadanos. No estamos hablando de cualquier cosa, es importante y requiere de profesionales que trabajen en esta línea.
Lo que les digo es que lo que hacen las enfermeras, que tienen un coste anual de unos 24 000 o 25 000 euros, no deben hacerlo otros profesionales que cuestan tres veces más. Cada uno debe hacer lo que sabe y a un coste adecuado.
Deberíamos asignar las responsabilidades en función de nuestras competencias. La intervención educativa yo creo que es un ejemplo claro de esta idea de reestructuración y de volver a repensar qué hacer; por supuesto, la supervisión en el cumplimiento terapéutico es clave, hay que trabajar la adherencia y esto se puede hacer muy bien desde el ámbito de los cuidados; la atención domiciliaria; la promoción y el acompañamiento hasta la muerte de los pacientes; el trabajo en la media estancia; o la creación de unidades de cuidados complejos, que ahora no existen y a veces tenemos que tener situaciones intermedias del hospital a casa, a lo mejor tenemos que trabajar si necesitaríamos este tipo de unidades para convalecencias especiales o para otro tipo de necesidades.
Ya voy terminando. ¿Dónde pondríamos enfermera? Yo les diría que en cualquier sitio donde hay un sistema de cuidados en donde se necesite a la enfermera como experto. Existen muchos lugares. Lo que sí les digo es que nosotros estamos aquí, tenemos una formación, tenemos una responsabilidad, somos muchas y muchos, y, desde luego, estamos dispuestos a trabajar en la reestructuración, solamente queremos que se nos deje participar en el diseño de los para qué, porque estamos dispuestos a asumir responsabilidades y a dar lo mejor de nosotros que tiene que ver con el ámbito del cuidar.
Muchas gracias por escucharme. Estoy a su disposición.

En relación a las especialidades, que es algo que les preocupa, miren, hay una cosa muy interesante en el sistema sanitario español, y es que hay que cuidar con la atomización y la fragmentación. Seguramente, la Medicina está muy atomizada y esto, hasta los propios médicos lo saben, hay que tener cuidado con la pérdida del generalismo, y también hay que ser cuidadoso con la especialización. ¿Está pendiente la puesta en marcha de la especialización? Tenemos un decreto, se pone en marcha, nosotros ponemos en marcha especialidades que se plantean. Para qué queremos a los especialistas es la primera pregunta que debemos hacernos. Esto no es para las enfermeras, es para los ciudadanos, y este es el enfoque que debemos poner en marcha. ¿Qué necesitamos los ciudadanos? ¿qué significa ser especialista? Especialista significa que tú profundizas en un área de competencia para dar unos servicios relacionados con una nueva problemática. Por eso han salido las especialidades de Salud Mental, que lleva mucho tiempo, pero las especialidades de Salud Mental no es para que las enfermeras vayan y le den el litio al paciente, para eso no hemos mandado hacer una especialidad al EIR, les hemos mandado para acompañar al ciudadano con problemas de salud mental, para que se reinserte en la sociedad, para que desarrolle todas sus capacidades, para darle unas competencias, porque, para hacer lo que hacíamos cuando éramos antiguamente ATS, para eso no formamos EIR, que cuestan un dinero.
Seguramente sí esté pendiente el tema de las especialidades, cuando uno hace las cosas… Primero hay que incorporar los especialistas, ¿para qué queremos especialistas en Geriatría? ¿para que acompañen a los médicos geriatras o para que dirijan unidades de cuidados complejos dirigidas a los ancianos, a los mayores con los que tenemos que trabajar, seguramente para eso. ¿Para llevarles a las residencias? ¿para que puedan supervisar adecuadamente los planes de cuidados dentro de ellas? ¿para qué? Los para qué son muy importantes, Florentino igual les dice otra cosa, pero yo les digo lo que pienso. Creo que tenemos que pensar qué necesitamos, ¿para qué queremos enfermeras especialistas en niños? ¿para hacer el niño sano? No, para cuidar al niño enfermo, y para el niño trasplantado, y para sus padres, y para incorporarle a la escuela, y para que no se vacune en un hospital, sino que se le pueda vacunar en un sitio adecuado y normalizar la situación, porque, sino, al final, generamos atomización y guetos, y fragmentamos la intervención. Sabemos que fragmentando el tipo de modelo no tenemos éxitos.
En el tema de las especialidades, deberíamos poner en marcha las que tenemos. En atención primaria deberían incorporarse las enfermeras comunitarias, ¿por qué? Porque ahora, con la pandemia, las enfermeras comunitarias tienen un apartado de trabajar en Salud Pública, y tienen formación, y si están ahí y queremos hacer nexos con el mundo de la Salud Pública, seguramente las enfermeras comunitarias deberían estar ahí. Y, ¿hacen falta enfermeras de Salud Pública? No, están las comunitarias, que tienen esta parte también, así que aprovechémoslas.
¿Cuántas se han incorporado? Pocas. En algunos sitios se están incorporando enfermeras especialistas, pero tenemos que trabajar los para qué. Cuando tengamos esto, quedan especialidades pendientes, que, a lo mejor se diseñaron una vez, pero que ahora hay que pensar. ¿Tenemos que hacer especialidades para todo? Pues no, y es mi opinión personal. A lo mejor tenemos que utilizar la práctica avanzada, a lo mejor no hace falta hacer especialistas de todo en la profesión enfermera y a lo mejor hay que hacer desarrollo de práctica avanzada, que está normalizada en la ley, y, a lo mejor tenemos que buscar elementos de práctica avanzada, que no hace falta hacer una especialidad, y ponerlos en marcha. ¿Por qué no? Es un mundo que hay que explorar. A lo mejor diseñamos algo en un momento determinado, porque nos parecía interesante y ahora a lo mejor es más interesante esto de la práctica avanzada, que hoy poca hecha y podríamos hacer más. Y una vez hecho esto ya hablamos del decreto, y hacemos otro decreto, pero miremos primero los para qué, para aprender.
Yo soy una enfermera de la Cruz Roja, sí, cien años que ha hecho mi hospital hace dos años, pero yo no soy de la Cruz Roja, yo soy del Sistema Madrileño de Salud, porque en Madrid, el Hospital Central de la Cruz Roja es un hospital que se ha quedado con el nombre de la institución, pero no trabajo en la Cruz Roja como organismo que trabaja el mundo de la solidaridad, de esto sé poco, sí que les admiro mucho, y creo que las enfermeras trabajan y son profesionales solidarios, quizás en las ONG lo que más haya sea enfermeras en todo el mundo, y, en la práctica sanitaria, desde luego, es el profesional que más está. Pero, no sé nada más allá de mi admiración por ellos, seguramente Florentino les puede contestar. Una vez fue a Latinoamérica y subió una señora en el avión en Estados Unidos y yo dije: esta señora es enfermera, seguro. Y así era, hablaba inglés, pero tenía toda la pinta de ser una enfermera de la Cruz Roja.
Respecto a los planes de contingencia y la contratación. Creo que los gestores debemos estar anticipados, pero no podemos tener recursos contratados sin más. Por supuesto, si tienes unas plantillas muy escasas, no tienes capacidad de reacción, pero si tú tienes unas plantillas más o menos bien organizadas, claro que tienes capacidad de reacción. Yo creo que la contratación es lo que podemos hacer, es decir, ¿podemos contratar a las personas para que no trabajen? Tener plantilla que no tiene trabajo también es un problema, porque la gente tiene derecho a trabajar, y si tú tienes plantillas esperando a algo… Yo creo que lo que hay que hacer son buenos planes de contingencia y estar anticipándonos, y eso quiere decir que, en un momento determinado, podamos ir a una bolsa, podamos realizar contratación. No quiere decir que no haya nadie en las bolsas de médicos o de enfermeras, hay gente, claro que la hay, lo que tenemos que saber es qué es lo que necesitamos, tener bien definido el plan de contingencia. A lo mejor tenemos que tener definido este plan no solo de profesionales, sino qué estructuras tenemos, cómo vamos a trabajar el tema de los EPI. ¿Qué hemos aprendido? ¿por qué se han infectado tantos profesionales? ¿sabían los profesionales utilizarlos? ¿hemos formado adecuadamente a las personas para ponerse un EPI? ¿Quiere que le cuente una anécdota? Yo he dirigido en mi hospital todo lo de las videollamadas, que en el mes de abril hemos hecho 1100, en un hospital de 190 personas, lo que quiere decir es que hemos ido con los pacientes para que hablasen con sus familias todos los días y a todas horas. Ninguna persona de mi equipo se ha contagiado, y ha estado al lado de los pacientes, ¿por qué? Sabían ponerse el EPI, se lo han puesto adecuadamente y han estado al lado de los pacientes durante ratitos, no entrar y salir, han estado allí haciendo la videollamada viendo cómo nacía un bisnieto o era el cumpleaños de una madre, porque esto es lo que hace falta a las personas, lo que yo les decía antes de los otros elementos, que son muy imporantes para todos nosotros. Bien las contingencias, y, a lo mejor, aprender que a lo mejor tendríamos que haber estado trabajando más los servicios de medicina preventiva, y los de salud laboral, y decir: oye, igual que hacemos RCP básica todos los años para que estemos bien formados para saber reaccionar ante una situación de parada cardiorrespiratoria, a lo mejor tendríamos que hacer formación continuada para que los profesionales sepan protegerse adecuadamente, y no sucede. También es cierto que cuando ha venido la pandemia no sabíamos que estaba por aquí dando vueltas en los hospitales y nos hemos contagiado. Habría que estudiar qué ha sucedido, yo creo que tiene bastante que ver con esta capacidad que tenemos nosotros de protegernos. También los ciudadanos. En esta idea de que los ciudadanos no se ponen las mascarillas y a lo mejor los profesionales tampoco han sabido hacerlo bien. Así que, respecto a la contratación, yo no soy partidaria, igual es que me he dedicado a la gestión muchos años, y tener recursos ahí… No, hay que hacer buenos planes y hay que saber anticiparse, saber buscar a los profesionales, tener bien negociado cómo vamos a hacer la contratación y contratar lo que se necesita, no lo que no se necesita porque hagamos retención. No, debemos saber distribuir adecuadamente los recursos, que son de todos.
El tema de la gobernanza. Está claro que es importante que si cada uno gestiona recursos diferentes haya algo común. Y, por supuesto, cada uno debe poder ayudar. Yo conozco el trabajo que se ha hecho en lo socio y en lo sanitario en el País Vasco y admiro a personas como Inmaculada Sánchez, que a trabajado a tope allí, y ha ayudado a que el sistema se desarrolle. No sé si todos debemos depender de la misma organización o no, o si tiene que haber una consejería o dos, eso da igual, porque eso no cambia nada, lo que cambia es entender el proceso, que todos digamos que aquí hay un proceso común, lo lleve el que lo lleve, esto es una cosa lineal, aquí trabajas tú, aquí tú, aquí tú, y trabajamos de forma coordinada. Lo que no funciona es la fragmentación, eso lo sabemos, y deberíamos de intentar romperlo. Luego, si hay una o dos consejerías, eso es importante porque a lo mejor te tienes que esforzar más, pero, desde luego, no es imprescindible. Hay lugares donde están juntos y no funciona. Mejor diseñemos lo que necesitamos y veamos qué responsabilidad tiene cada uno.
Respecto a la medicalización, yo creo no es una solución, no es solución ir poniendo médicos, que haya un médico en las residencias, a lo mejor lo que hay que plantear es la atención primaria, que está ahí, que los médicos de familia y las enfermeras comunitarias tienen asignado esta responsabilidad de ejercer la cartera de servicios en las residencias, que a lo mejor no se hace bien, o que hay pocos recursos, o ya veremos a ver qué está sucediendo, pero llevar un médico a cada residencia para ponerlo allí como si fuera el de cupo de antiguamente… lo único que hace es encarecer el sistema. A lo mejor podemos trabajar con herramientas como la telemedicina o telecuidados, y que se puedan conectar ellos para poderles ayudar. A lo mejor, antes de movilizar a un ciudadano podemos ayudarle para que le cuiden bien, lo que hay que hacer son buenos planes de cuidados con seguridad. Y lo básico es siempre muy esencial, tiene que ver con lo que comen las personas, con los espacios, el tema recreativo, con cuántos recursos hay, porque, claro, una limpiadora de una sala no puede ser la que hace el aseo y además cocina, hay que ver cuáles son los límites. Y supervisar que esto suceda y que estos planes vayan adelante, eso es a lo que me refería con el no a la medicalización, no digo que no haga falta en algún sitio, pero lo que sí que creo es que en la atención primaria, los médicos de familia dan este soporte y estos médicos de familia se pueden conectar perfectamente a través de las personas que hay allí, que en Madrid antiguamente se llamaban las jatas, que llevaban las residencias, y hay enfermeras en todas las residencias, porque eso lo dice la normativa, y, a lo mejor, con una videollamada o con una teleconsulta se puede ser más ágil. En Madrid, por ejemplo, en mi hospital los médicos de familia apoyan a las residencias, a los geriatras, tener apoyos de ese tipo, interconsultas, pero no para la vida cotidiana. Esta es mi experiencia, creo que hay experiencias interesantes de teleconsulta, apoyo interconsulta, edConsultas, es decir, cosas que se pueden ir haciendo de apoyo de otros especialistas, tanto de medicina como de enfermería.
Las enfermeras como educadoras. Todas las estrategias del abordaje de la cronicidad y el envejecimiento plantean la importancia que tienen los pacientes activos, los ciudadanos activos. Cuando tú hablas de trabajar en el cuidado, estás hablando de estratificación también, no para todos de todo, sino cada uno lo que necesite. Hay un nivel base que es la población, los ciudadanos deben tener estrategias de corresponsabilidad de su salud, no eso de que oiga vengo aquí a que me haga usted cosas, a lo mejor eso ha funcionado, pero ahora no debería funcionar. Las personas tienen que conocer los riesgos que tienen, la importancia que tiene que lo más pequeño y lo más básico es muy importante para el mantenimiento de su salud, y ahí las enfermeras hacen un papel esencial. Así que el autocuidado no es solo para los pacientes o las personas que tienen enfermedades autogestionen su salud o tengan estrategias de cuidar de sí mismo, no es solo para los que están enfermos, por supuesto, es para la ciudadanía en general. Y ahí creo que la atención primaria juega un papel esencial, pero también unas figuras muy interesantes. Yo pertenezco a la red de escuelas de pacientes y de ciudadanos, que en cada comunidad autónoma tenemos una, que está en el ministerio y además un simposio anual para aprender unos de otros. España, en todos los sitios, en todas las comunidades autónomas, tienen magníficas escuelas, magníficos proyectos de paciente activo, paciente experto, todas las comunidades autónomas tienen proyectos muy interesantes, y lo que yo les decía es que hay que trabajar la alfabetización, ellos pueden trabajar perfectamente. ¿Solos? No, con la atención primaria, integrados, trabajando juntos. Las escuelas son una muy buena herramienta, y miren, les digo que son majísimos, y buenísimos, y muy listos, la andaluza, la gallega, País Vasco, Cataluña tiene un proyecto muy chulo, Asturias, les podría nombrar a todas las personas que dirigen estas escuelas y todos estos proyectos, y no se utilizan, pues ellos deben trabajar el diseño de la alfabetización en salud. ¿Quiere decir que lo tienen que hacer ellos? No, lo tendrán que hacer ellos con los profesionales de la atención primaria, que son los que están. Y ahora diremos ¿y tenemos que estar en la escuela? Pues a lo mejor sí o a lo mejor no, dependerá de qué proyecto vayamos a hacer. Lo que sí es verdad es que cuando trabajamos de forma fragmentada y atomizada no funciona, así que yo creo que ahí podemos hacer cosas.
De lo de la capacidad de las enfermeras para recetar, pues es la eterna discusión. Yo creo que a las enfermeras hay que reconocerlas su capacidad de diagnosticar y tratar cuidados, que es de lo que saben. Si yo voy a enseñar a un ciudadano a cómo debe gestionar la incontinencia urinaria, quién le va a recetar a este paciente los absorbentes para no contaminar, pues las enfermeras, eso lo saben hasta los ciudadanos, no tiene que ir al médico, ¿no entienden que es una ridiculez? Bueno, cada uno hará lo que quiera, pero luego de esto se magnifica todo. El ciudadano se puede comprar un paracetamol en la farmacia, pero la enfermera no se lo puede recomendar, pues vale. Creo que tenemos que desarrollarlo. Ahora, ¿para qué quiero yo prescribir una estatina? Para nada, porque no es mi área de conocimiento y no es mi área de competencia. Pero hay cosas que tienen que ver, una úlcera por presión, pregunte a los ciudadanos quién las cuida, quién decide si la cosa va bien, pues las enfermeras, si es que eso lo sabe todo el mundo. Tampoco hay que magnificar las cosas, no son o blancas o negras, la normativa debe estar adecuada a la realidad. Esto no es un problema de profesionalismo, esto es para lo que nosotros servimos. Seguramente, hay quien opine de otra manera, pero y creo que nosotros, desde luego, para lo que yo hago, que es mi área competencial, tengo capacidad de diagnosticarla y tratarla, porque para eso he ido a la universidad y me ha dado estas competencias. Pregúntele a Florentino esta tarde, que seguro que él puede decirles algo más.
Respecto a los ratios, qué les voy a decir, que estamos muy mal. Ustedes lo saben, no hace falta que yo se lo diga, si sale en los periódicos, hasta a veces sale un poco disfrazado, estamos muy mal de enfermeras. Se debe arreglar. ¿Que hay mucha diferencia? bueno, pero hay que hacer un plan para arreglarlo, porque, al final, las necesidades de los ciudadanos en materia de salud tienen que ver con los cuidados, y si no hay profesionales que cuidan la cosa nos va a ir mal. Nos faltan enfermeras, estamos muy atrás.
Respecto al telecuidado, ya les he planteado que me parece muy interesante y podríamos extenderlo y trabajar en él. Y el nivel de responsabilidad, pues es que las enfermeras trabajamos con los equipos de atención primaria, trabajamos en equipos en los medios hospitalarios, los médicos tienen su responsabilidad, las enfermeras la suya, y lo mejor es que trabajen en equipo. ¿Tienen las enfermeras responsabilidades propias? Por supuesto. ¿Proceden las enfermeras de otra tradición? Sí, ¿el sistema está en otra tradición? Sí. ¿Qué es esa tradición? Que las enfermeras ayudan a los médicos, esta es la tradición. ¿La podemos cambiar? Claro que sí, porque estamos en otro momento, y si tienes profesionales que les das responsabilidades le va mejor a la ciudadanía, vamos a trabajar ahí.
Mejorar la capacidad de resolución de la atención primaria, por supuesto. Es muy importante que los centros de salud puedan utilizar los hospitales de media estancia y puedan utilizar el respiro, ¿es que no se puede derivar desde atención primaria a un hospital de media instancia? Pues si estás en atención domiciliaria y sostienes un ciudadano en la atención domiciliaria, y le ves que necesita ir a un hospital un poco, tienes que poder hacerlo, no tiene por qué pasar por un hospital de agudos. Esto es importante, es una herramienta para la atención primaria y para la atención domiciliaria, que los médicos de familia y las enfermeras comunitarias puedan utilizar recursos dentro del sistema, otros hospitales, unidades de cuidados complejos. Esto tiene que ver con la capacidad de resolución, no mandar los pacientes a urgencias, porque eso no tiene demasiado sentido.
Respecto a la salud mental, ya lo hemos dicho, todas las especialidades, la salud mental, la enfermería pediátrica, las matronas, las enfermedades geriátricas, la enfermería del trabajo, que nos la dejamos siempre y es muy importante. Hay cosas que hacer ahí.
Les agradezco mucho que nos hayan felicitado por el premio Princesa de Asturias, yo estoy muy contenta, la verdad. Y aquí mi apunte, porque me parece que deberíamos ir pensando en que los profesionales están cansados, la gente está agotada, así que los gestores podrían hacer alguna cosa, porque si queremos cargar pilas, es como los cuidadores, hay que dar respiro, ¿y cómo? No sé, a mí se me ocurren cosas, pero deberíamos ir pensando los gestores en cómo dar este respiro a los profesionales. A lo mejor hay que dejarles que se vayan a casa un día, para que desconecten, pero ven con las pilas cargadas, que vamos a tener otro ataque dentro de cuatro días. Pensemos y anticipémonos, digamos a los gestores que se anticipen sin que nos cueste mucho, pero que se pueda dar a los profesionales un reconocimiento, es cierto que la gente está cansada, estoy cansada hasta yo, que no me canso nunca. Podríamos pensar algo para tener profesionales frescos para más adelante. Gracias por la enhorabuena a las dos.
El tema del género. Claro que influye el género, somos mayoría mujeres, procedemos de una tradición de sumisión, de depender de otros y queremos ir ahora a una idea más de responsabilidad, y ese cambio cuesta. Influye y se analiza poco. Somos mayoría mujeres y eso, por supuesto, hace que no estemos en la toma de decisiones, hace que se cuente poco con las enfermeras, porque somos mayoritariamente mujeres.
Cómo se promueve el autocuidado. Pues ya lo he dicho, el autocuidado no se promueve diciendo: haga usted el favor de autocuidarse. Eso sabemos que no funciona, que no me coma con sal, eso no funciona. Lo que sí es cierto es que podemos hacer cosas. Las tecnologías tampoco sustituyen el autocuidado, “apúntate a esta app”, no, cuidado. El autocuidado significa que tú cambias tu manera de comportarte y haces un cambio interior, y decides asumir algo que tiene que ver con tu cultura, con tus raíces, con lo que has creído toda la vida, y esto no se hace diciendo “haz el favor”, se hace negociando, buscando alternativas, poniéndote en la situación de la persona, y requiere tiempo. Por eso hay veces que se dice que las enfermeras no hacen nada en la consulta, pero es que eso no se hace en un plis, una consulta de enfermería lleva tiempo, no piensen que se hace “toma un papel y vete”, ni con un consejo unidireccional, este consejo no vale para dejar de fumar, hay que hacer cosas. Por supuesto, el autocuidado se debe trabajar para toda la población y las tecnologías nos pueden ayudar. Hay experiencias muy interesantes respecto a la monitorización, aunque eso no es único, porque las personas necesitan ser vistas cuando hay áreas de cuidados, pero, por supuesto, podemos potenciarlo, y no solo la interconsulta médica, el telecuidado es muy interesante, y podríamos hacer cosas ahí, hay experiencias que vale la pone poner en marcha.
Respecto a los nuevos roles, yo en la cronicidad plantee la idea de la enfermera entrenadora en autocuidado, y entrenador significa que va generando habilidades y vas creciendo, como un entrenador en el tenis o en el baloncesto, que vamos viendo qué capacidades tiene el jugador y vamos haciéndolo crecer. Pues así deberíamos hacer para que haya adherencia al autocuidado. Sobre todo, en el entrenamiento para los cuidadores, que todo el mundo habla de ellos, pero los cuidadores necesitan estrategias de respiro, necesitan habilidades, no se puede mandar a alguien a casa y decirle: mira, aquí va tu padre, un poco peor, con niveles de dependencia altos, que no se miden en el sistema. Claro, en casa dices: ¡ostras! y esto cómo era, ¿cómo muevo a mi padre de la cama? ¿cómo le levanto? ¿cómo le doy de comer? ¿cómo le meto en la ducha? Todo hay que aprenderlo, no piensen que es fácil, no es como cuidábamos a un bebé, a lo mejor tenemos una persona con ELA, que tiene dificultades de movilidad y necesitamos que los cuidadores sepan. Ese sería un rol. El rol de la enfermera como educadora, por supuesto, y todo lo que tiene que ver con la gestión de casos, que es esencial.
Respecto al material. Una cosa que hemos aprendido en la pandemia es que, como los materiales se han comprado diferentes, hoy te tocan batas azules, mañana amarillas, pasado blancas, pues yo he echado de menos catálogos diciendo, por ejemplo, que amarilla, blanca y azul son lo mismo, … Ustedes dirán, pues vaya, pero esto ha generado cierta incertidumbre, no es que los profesionales sean tontos, que son muy listos, pero a lo mejor tendríamos que trabajar cómo hemos hecho esto. La gente de suministros no lo ha hecho a mala idea, ha hecho lo que ha podido, pero a lo mejor si a un hospital llevaban batas azueles y a otro amarillas, hubiera sido bueno cambiarnos, para no generar incertidumbre. Pero sí, deberíamos tener claro qué materiales necesitamos, deberíamos tener claro y aprender para qué se usa qué y cómo se usa, y, por supuesto, ver qué podríamos necesitar si vuelve algo, no solo para los hospitales o para la atención primaria, también para el mundo residencial y para el medio comunitario, para los ciudadanos. No hemos hablado de las asociaciones, pero son muy importantes, el trabajo de los voluntarios también, y ahí las enfermeras podemos ayudar.
¿Mas especialidades? Vamos a ver qué hacemos con las que tenemos. Yo creo bastante en la práctica avanzada, creo que es una herramienta interesante, lo que pasa es que hay que reconocer dónde necesitamos práctica avanzada. Hay muchas cosas hechas.
Respecto a la humanización, ¿qué significa humanización? Accesibilidad, suficiente información, que se cuente conmigo para trabajar, que nadie me haga lo que quiera, sino participar en la toma de decisiones. ¿Y eso cómo se hace? Entrenando a los ciudadanos, la gente antes iba al médico y decía: aquí estoy, a que me cure. Y ahora eso no es así, vamos a participar con los profesionales y vamos a entender lo que pasa, y vamos a decidir entre todos qué es lo mejor para mí. Eso no se hace sin más, porque venimos de otra tradición. Ahí las enfermeras podemos ayudar mucho. Cosas concretas, creo que ya les he dicho bastantes. Las escuelas de cuidadores, para mí, son cosas concretas, y son cosas que se pueden hacer mañana. Todo lo que tiene que ver con la atención domiciliaria y darle una vuelta, cuidado con que vaya cualquiera a los domicilios. La atención domiciliaria no es la Gran Vía, no, hay que hacer un plan, hay que decir quién va y para qué va, y como el que va puede llamar a un compañero, porque si vamos todos…, esto es la casa de las personas y a su casa uno invita a quien quiere, porque esto de hacer interferencias en casa… Hay que trabajar con los servicios sociales, seguramente podríamos hacer muchas cosas con la ayuda a domicilio las enfermeras, entrenando o ayudando a las personas que hacen este trabajo de cuidado informal, para que podamos trabajar juntos con los Servicios Sociales. Todo lo que tiene que ver con el respiro de los cuidadores me parece esencial. Trabajar en estratificación la educación, habilidades de hábitos saludables, trabajo de autoprotección, autogestión, autoeficacia, autocuidado. Las escuelas de ciudadanos y escuelas de pacientes son elementos muy importantes para liderar proyectos integrados, no quiere decir que lo hagan ellos, podemos hacerlo entre todos, pero son importantes y están ahí.
Las enfermeras, es verdad, aquí estamos, hay pocas, pues que haya más. No sabemos cómo, no quiere decir que crezcamos en recursos de forma exponencial, pero sí que es cierto que deberíamos empezar a trabajar. Mientras vamos creciendo y se decide cómo lo hacemos las enfermeras estamos aquí, podemos hacer muchas cosas, queremos tener responsabilidades propias y, por supuesto, que se cuente con nosotros, no que se nos llame rastreadores.
Esto es todo lo que puedo decir, creo que he consumido todo mi tiempo, perdonen si me he enrollado y les he contado algún chascarrillo para que no se aburrieran mucho. Si me necesitan para algo, aquí estoy. Podemos hacer muchas cosas, no se olviden, cuenten con las enfermeras, que somos un valor, somos muchas, aunque escasas, pero creo que tenemos competencias y conocimientos, y el área de los cuidados también es un área del servicio sanitario, así que sáquenla de la trastienda del sistema, por favor.
Gracias.