Yo llevo más de treinta años investigando la economía de la salud, tengo seis sexenios de investigación reconocidos más uno de transferencia. He participado y participo regularmente en proyectos de investigación del plan nacional y también europeos. Publico con coautores de cuatro continentes, desde el MIT hasta la Universidad de Ningbo, en China. Y he trabajado como consultora de la OMS en Mozambique y de distintas organizaciones en media docena de países de Latinoamérica, siempre en temas de economía de la salud.
En mi, digamos, faceta de servicio público, de forma desinteresada y no retribuida, trabajo en distintas sociedades científicas: AES, la Asociación de Economía de la Salud, la primera, también SESPAS, de ambas he sido presidenta. También he sido presidenta de la sección de Public Health Economics de la Asociación Europea de Salud Pública. También participo en el Consejo Social de la ciudad de Las Palmas de Gran Canaria desde 2009, con diferentes partidos en el gobierno. Y en la era COVID, es decir, en los últimos dos meses, estoy trabajando muy activamente en el comité científico asesor COVID para el Gobierno de Canarias y también en el grupo de trabajo multidisciplinar del Ministerio de Ciencia e Innovación y en el Grupo de Trabajo de la Organización Médica Colegial sobre COVID, en los tres de forma no retribuida, de forma, digamos, como intento de contribuir en la medida en que pueda al conocimiento.
En este sentido, a mí me gustaría decir que he aprendido dos cosas esenciales en los más de treinta años que llevo trabajando en esto. La primera, la importancia del trabajo multidisciplinar. Los economistas de la salud no haríamos nada si pretendiéramos bunkerizarnos y trabajar solos. Y la segunda, la importancia de la independencia de la ciencia respecto de la política. Les digo esto para empezar mi presentación, para tener un poquito de contexto. Por tanto, estoy aquí como persona, como Bea, como Beatriz González. No estoy aquí bajo el dictado de ningún grupo, de ninguna organización, de ninguna asociación, aunque me siento muy orgullosa de pertenecer a las asociaciones científicas a las que pertenezco.
Voy a empezar hablándoles del gran reto que tenemos en este momento. Las dos curvas, la curva epidémica y la curva de actividad económica, están interrelacionadas. En la medida en que hemos conseguido aplanar la curva epidémica con medidas extremas como el confinamiento de la población, también hemos ralentizado la actividad económica, hasta un extremo impresionante. Repentinamente, el 14 de marzo, el consumo privado de los españoles, de los residentes y de los no residentes, se desplomó. En dos semanas de marzo hemos perdido tantos puestos de trabajo como se habían creado en los dos últimos años. Hemos puesto a la economía en una especie de coma inducido, con un respirador, que son los ERTE s, los créditos ICO, todas estas medidas para que el tejido productivo pues no muera de hipoxia y siga funcionando. Pero, claro, el reto ahora es sacar al tejido productivo de este coma inducido y que empiece a funcionar por sí mismo, ese es el gran reto. En este contexto, en el que el déficit público del país se va a disparar en 2020 quizás hasta el 10 o 12 % y la deuda pública se va a disparar hasta el 115 o el 120 % de nuestro PIB, en este contexto es en el que vamos a abordar las reformas de la sanidad, reformas de la sanidad necesariamente dirigidas a mejorar el resultado en salud del Sistema Nacional de Salud, no la actividad, no el gasto, el resultado en salud, a mejorar la calidad de la atención y a mejorar la salud de los españoles, y compatible con la sostenibilidad económica y social del país. En este sentido, mi intervención no va a ser una carta a los Reyes Magos, no va a ser decir “hay que aumentar de todo, hay que aumentar recursos, más personal, más gasto”. No, el fondo de mi intervención va a ser, bien, hay que aumentar recursos en sanidad, pero selectivamente, allí donde los beneficios clínicos que van a aportar superan el esfuerzo económico que va a hacer el país por ellos.
¿Qué nos ha enseñado la COVID? Pues la COVID nos ha enseñado tres cosas, que tengo como tres puntos en una página. En negativo, nos ha enseñado que no estábamos preparados, nos ha enseñado que hemos tenido unos enormes problemas de suministros de EPIs, de hisopos, de tests para diagnóstico, en algunos casos de medicamentos, y que no teníamos un plan de contingencia preparado ni la formación suficiente del personal, sobre todo en el sector sociosanitario. Nos ha enseñado la necesidad de proteger a las personas vulnerables, particularmente a los ancianos, particularmente a las personas que viven institucionalizadas. Es tremendo el dato del número de fallecidos en residencias en España, es tremendo. Fíjense que en residencias viven algo menos de 400 000 personas, el 0,8 % de la población, y se han producido allí, posiblemente, dos tercios de los fallecimientos con COVID. Esto es tremendo.
Lo segundo que nos ha enseñado la COVID, como la otra cara de la moneda, en positivo, es la enorme capacidad de adaptación de nuestro sistema sanitario público, el liderazgo clínico eficaz, la colaboración entre profesionales y entre especialidades médicas, la gestión de emergencia flexible, saltándose las trabas burocráticas que tiene la gestión sanitaria habitualmente, y nos ha enseñado cómo los profesionales sanitarios, con un gran profesionalismo, han sido capaces de ir incorporando de forma exprés los avances científicos y organizativos que habían ido surgiendo durante la crisis COVID. Miren, el jefe de Hematología de un hospital de Nueva York, según cuenta el New England Journal of Medicine, declaraba que en una semana de práctica había cambiado más su práctica clínica que en los 28 años que llevaba de hematólogo en ese hospital. El avance del conocimiento científico ha sido impresionante y acelerado. Toda la humanidad, nunca se había dado este caso, todo el talento de la humanidad, como un haz de luz, ha estado concentrado para resolver un único problema que es el problema planetario de la COVID, y esto implicó una enorme afluencia de descubrimientos científicos. Sabemos muchísimo más ahora de la enfermedad, de su tratamiento, de cómo pertrecharnos frente a ella que lo que sabíamos en marzo.
Y la tercera cosa que nos ha enseñado la Covid, y esta es muy positiva para nosotros, es que la sanidad ha saltado a la agenda política. El Sistema Nacional de Salud de repente se ha mostrado como un gran activo del país, y esto, en mi opinión, es muy positivo, muy positivo. Y, además, fíjense qué paradoja, nunca nos había ocurrido esto, es que ahora mismo la evolución de la economía española depende de la sanidad, nunca había ocurrido esto, porque solo si somos capaces, a través de atención primaria y de vigilancia epidemiológica, solo si somos capaces de impedir que pequeños brotes, que van a aparecer porque el virus está aquí y no podemos esterilizar el país, solo si somos capaces de dejar estos pequeños brotes sin que se masifiquen y sin que obliguen a reconfinar, solo entonces la actividad económica podrá, digamos, recuperarse de forma más rápida y mejor. Fíjense, ocho semanas de confinamiento han supuesto un coste fiscal de 36 000 millones de euros, del 3,2 % del PIB, en términos del gasto público adicional, los ERTEs, etcétera, y de pérdida de ingresos por bajada de actividad. Entonces, por primera vez en la historia resulta que el sector sanitario es la primera línea de defensa para la economía, para evitar volver a tener que reconfinar o tener que dar pasos atrás en la recuperación de la actividad económica. Muy bueno para la sanidad. Todo esto en un contexto de enorme incertidumbre.
Yo les voy a hacer propuestas distinguiendo corto y largo plazo. A corto plazo son retos que tenemos ya, durante, digamos, los próximos meses o el próximo año, y más a largo plazo son medidas estructurales.
A corto plazo, el primer reto es poner a la atención primaria de salud en el foco. En realidad, la epidemia hasta ahora parecía una cosa de hospitales, o sea, de UCIs, etcétera, pero a partir de ahora va a ser, cada vez más, una cuestión en manos de la atención primaria de salud y en combinación con la salud pública. Esto implica que necesitamos más recursos para la primaria, más formación de las personas que van a estar en esa primera línea de trazabilidad de casos y de contactos. Que no pueden hacer las apps. Las apps, la inteligencia artificial está muy bien para complementar a la natural, pero no pueden sustituirla. Las apps no pueden ser las responsables de hacer el seguimiento de casos porque hace falta una comunicación humana, empatía, que haya una persona bien formada al otro lado del teléfono interactuando con los posibles casos.
Fíjense, durante la epidemia, según el estudio de seroprevalencia que ha hecho el Instituto de Salud Carlos III con el INE, un estudio riguroso y un gran activo para el país también (ya ha salido la segunda oleada), hasta el primero de mayo, el 5,2 % de los españoles tenía anticuerpos neutralizantes, por tanto, habían pasado la enfermedad. Eso significa que, más o menos, 2 400 000 españoles han pasado la enfermedad, de ellos, un tercio, según el estudio, la han pasado sin enterarse, es como un regalo que les ha hecho la naturaleza, no han tenido síntomas, no han llamado al sistema sanitario, y 124 000 han estado hospitalizados, en planta o en UCI. Resulta que un millón y medio más de personas, descontando los asintomáticos y los que han estado hospitalizados, pues han tenido síntomas de la enfermedad pero la han pasado en casa. ¿Y quién les ha atendido? Pues su médico de familia, la atención primaria, el sistema de atención primaria, pero de alguna manera como que quedó fuera del radar. Esta atención, con 1 500 000 personas que pasaron la enfermedad, pues no se valora tanto socialmente como se puede valorar lo que hacen los anestesistas o los ucistas.
La segunda medida a corto plazo es que necesitamos tener un plan de catástrofes, necesitamos una preparación para epidemias, para la siguiente oleada de ésta y para otras que vendrán, necesitamos hacer acopio de material, aprovisionamiento de reservas estratégicas. Aquí a mí me gustaría llamar la atención sobre algo que me parece importantísimo. Miren, va a aparecer una vacuna, o varias, antes o después, posiblemente en cuestión de meses o de un año, digamos. Fíjense, el cómo compramos esa vacuna es esencial, porque no es lo mismo el que compitamos entre las comunidades autónomas y entre los países del mundo para ver cuál consigue comprar la vacuna y aprovisionarse antes, negociando, incluso confidencialmente, con quizá una multinacional, que es la que tiene la patente, imagínense lo que puede suponer esto, no es lo mismo eso que hacer, desde ahora ya, una preparación de un plan estratégico, yo estoy convencida de que a nivel europeo, de aprovisionamiento de la vacuna, de reglas del juego para que la vacuna sea accesible a un precio razonable.
Vuelvo a lo del gasto de antes, por lo que empezaba. Si, con criterios técnicos, hubiera que vacunar a 20 millones de españoles, vamos a poner, digamos que los mayores de 65 años, que son nueve millones y algo, más grupos de riesgo, los sanitarios, los profesores, etcétera, 20 millones de españoles, si resulta que la vacuna cuesta 300 euros, como cuestan las últimas que se han comercializado, en tres dosis, vamos a poner, entonces estaríamos gastando 6000 millones de euros en la vacuna, esto es en torno al 8 % del gasto sanitario público. Entonces, ¿ese aumento del gasto sanitario público es bueno? Qué bien, el gasto sanitario sobre el PIB ha aumentado muchísimo. Hombre, yo creo que lo más razonable sería intentar comprar la vacuna, haciendo una coalición de demandantes, a un precio, desde luego, no de monopolista, a un precio mucho más razonable, con lo cual, en vez del 8 % del gasto sanitario público, podríamos conseguirlo al 1 % del gasto sanitario público. Esto es para recalcar la idea de que, siendo economista, para nosotros es importantísimo que el gasto no es solo gasto. El gasto es una transferencia de recursos de unos sectores a otros, pero no por definición el gasto en salud es necesariamente bueno, depende de si con ese gasto se consiguen resultados en salud, y eso es lo que tenemos que intentar.
También diferenciar entre rescate y recuperación. Debemos diferenciar entre recursos que vamos a poner en el sistema a corto plazo como rescate, para pagar las necesidades extra que hemos tenido en fase de la pandemia, los EPIs, los recursos adicionales, incluso para pagar la lista de espera que necesariamente vamos a tener más abultada por la falta de tratamiento de los casos no COVID, que han quedado relegados durante estos meses, y estos son, digamos, recursos de corto plazo, que hay que abordar, pero también, por otro lado, habrá recursos a largo plazo, consolidables, con los que tenemos que valorar siempre qué conseguimos a cambio de ellos.
Voy fatal de tiempo porque me quedan los retos de largo plazo, pero, bueno. Los retos de largo plazo son seis; no están en orden de prioridad, pero sí están en un orden como para seguir una línea argumental. El primero tiene que ver con recursos humanos. La idea fuerza aquí es: el capital humano es el más importante, el más valioso del sistema. Los profesionales sanitarios son nuestro gran activo y necesitamos un nuevo modelo de relación profesional en el Sistema Nacional de Salud que capte y retenga talento, que incentive la práctica bien hecha, que favorezca al trabajador con fórmulas que permitan flexibilidad, conciliación, adaptación a sus preferencias. Esto es fundamental, y es fundamental porque la uniformidad no sirve en un sistema nacional de salud que tiene plazas muy poco atractivas. Nunca faltará un anestesista que quiera ir a trabajar al Hospital Clínic de Barcelona o a La Paz de Madrid, pero sí que pueden faltar médicos de familia que quieran ir a trabajar a un pueblo remoto o a una localidad rural, no digo de Teruel porque es el único que tiene grupo, pero de la Galicia remota. Entonces, no podemos tratar uniformemente, con un sistema de retribuciones homogéneo, a los que son diferentes. Y la retribución es solo un componente de la compensación. La compensación de un profesional es mucho más que una retribución, tiene que ver con el prestigio, con la posibilidad de desarrollo profesional, con la posibilidad de investigación, etcétera.
Esto es particularmente importante en el caso de la medicina de familia. Llevamos diez años escribiendo sobre la crisis de la medicina de familia en España. Es un problema enorme, y como síntoma de este problema, solo hay que ver la elección de las plazas MIR. Para darles una idea gráfica, pues en 2019, entre los 3000 primeros candidatos al MIR, solo 101 eligieron medicina de familia. Esto es tremendo para el sistema sanitario. Porque nuestro reto como sistema es hacer que lo individualmente atractivo coincida con lo socialmente necesario, y lo socialmente necesario es que a medicina de familia vayan médicos capaces, ilusionados, y, sin embargo, lo que tenemos es médicos de familia que van a urgencias de los hospitales a trabajar. Las urgencias de los hospitales públicos tienen una enorme cantidad de médicos de familia, sin embargo, está demostrado que países que tienen una atención primaria fuerte son países con un sistema de salud más eficiente porque el gran activo de la medicina de familia es la longitudinalidad y la continuidad del cuidado. Si tu médico de familia te viene tratando a ti y a tu familia y los conoce a todos desde hace veinte años, en muy poco tiempo de consulta, la información adicional que adquiere tiene muchísimo valor, de modo que en muy poco tiempo de consulta es capaz de darte el diagnóstico y el tratamiento adecuado. Claro, los médicos de familia son los supermanes del sistema, pero todo supermán tiene su kryptonita, y la kryptonita de la medicina de familia es contratos de fin de semana, contratos donde se corta esa longitudinalidad. Es tremendo que en España hayan aumentado las visitas a urgencias de los centros de salud muchísimo más que las consultas ordinarias a los médicos de familia. Son una tragedia los contratos y las incidencias en los médicos de familia, no puede ser. Entonces, tenemos un reto y tenemos un reto, en general, de fórmulas flexibles de relaciones profesionales pero, en particular, en medicina de familia. Hace falta estabilidad del empleo y que los profesionales estén ilusionados y contentos.
Hay un plan estratégico de atención primaria en España que habría que seguir, y nosotros tenemos acciones concretas. Por ejemplo, que en la investigación se discrimine positivamente a los proyectos que vienen de atención primaria. Es desolador ver en España cómo se adjudican los proyectos de investigación de biomedicina, el pequeñísimo porcentaje de proyectos de atención primaria, entonces, hacer una discriminación positiva, dar señales claras de prestigio. Todo esto lo hemos escrito en muchos sitios y pueden leerlo, pero intento convencerles de algo que para mí es fundamental. Y luego, mayor atención a que hay nuevas profesiones, al papel de la enfermería, que tiene que ser un papel fundamental, no solo de atención a la cronicidad sino también de coordinación entre niveles, también de atención domiciliaria y en residencias. Entonces, ¿qué hacer? Pues cambios regulatorios, perfeccionar el estatuto marco, diferenciar la sanidad respecto a la Administración Pública General, incentivos específicos para la atención primaria.
El segundo punto es gestión profesionalizada de la red pública, con autonomía de gestión y herramientas adecuadas. Lo primero, hay que seleccionar a los directivos y a los gestores sanitarios con criterios de capacidad y no con criterios de lealtad política. Hay que tener mayor autonomía de gestión en los centros públicos, con herramientas en política de suministros y compras pero también y sobre todo en políticas de personal. Porque, miren, no es lo mismo gestionar que administrar. Administrar es cumplir los reglamentos, atenerse al BOE; gestionar es disponer, con liderazgo, los recursos para conseguir los objetivos de la organización. Y para poder gestionar hay que tener herramientas de gestión. No podemos pretender que los centros públicos compitan con los privados cuando no tienen las herramientas de gestión y están atados de manos.
Entonces, ¿la solución cuál es? La solución es evidente, es flexibilizar diferenciando sanidad del resto de la administración pública. Sanidad no es la administración de la Tesorería de la Seguridad Social, es diferente. Esto es esencial para un benchmarking, para una competencia por comparación, competencia por comparación entre centros sanitarios públicos y privados e incluso entre comunidades autónomas, aprender del otro, aprender del que lo hace bien, sentirte orgulloso y con sentido de pertenencia a tu organización. Claro, esto tiene que estar ligado a la financiación del centro, claro que sí. Una financiación asimétrica pues no es muy conveniente, y tenemos el ejemplo en la Comunidad de Madrid. No me voy a extender, llevo 23 minutos. O tenemos el ejemplo de los turistas extranjeros en mi comunidad, en Canarias. ¿Qué incentivos tiene un hospital público para cobrar a un turista extranjero si resulta que su seguro, que lo tiene, a quien le va a pagar es a Tesorería, es a Hacienda. Pues, claro, un gerente de un hospital público no tiene un incentivo para poner personal a tratar de cobrar esto; desde la racionalidad de la mesogestión, va a dedicar los recursos a otra cosa. Entonces, ¿cuál es la solución? Obviamente, la solución es cambiar la forma, el procedimiento de la financiación de los centros, ligarla más a la actividad, etcétera. Y reforzando los mecanismos de cooperación entre servicios de salud y de salud pública de las comunidades autónomas. En esto se ha avanzado muchísimo durante la era COVID y yo creo que no se debería abandonar. Tenemos un sistema sanitario que debe funcionar en red, que tiene una enorme riqueza, una enorme riqueza de innovación organizativa, etcétera, y tenemos que aprovecharla. ¿Todo esto qué requiere? Datos homogéneos, requiere datos homogéneos, transparentes y compartidos. Sobre esto me voy a referir en el punto 5, un poquito más adelante. Por tanto, se trata de desplegar marcos de gestión basados en la autonomía y responsabilidad, con financiación ligada a logro de resultados y no sometida a decisiones discrecionales, pero sí evaluable, evaluación independiente.
El punto 3 es muy rápido porque es, oye, no demos pasos atrás en lo que hemos avanzado con la era COVID, por favor. Si hemos descubierto la telemedicina, no olvidarla; si hemos descubierto el teléfono en la atención primaria, no colgarlo definitivamente; o los circuitos diferenciados y todo lo que tiene que ver con seguridad del paciente; o, de nuevo, la atención primaria.
El punto 4 tiene que ver con el factor de sostenibilidad del gasto sanitario, tiene que ver con que el gasto sanitario ha de estar orientado hacia el valor social, tiene que ser un value-based healthcare, que dicho en inglés parece como más así, que significa un sistema sanitario basado en el valor, en el valor social, en lo que aporta a la salud. Miren, desde la lógica de la gestión privada, una compañía multinacional que cotiza en Bolsa, el valor que crea es el valor para el accionista, y tiene que ser así y entra en su genoma el hacerlo, pero es que este valor para el accionista no coincide con el valor social del sistema sanitario, que es el valor de conseguir salud. En este sentido, es esencial que la cartera de prestaciones del Sistema Nacional de Salud siga criterios de consenso social, entre ellos, coste-efectividad, además de impacto presupuestario, que se reduzca el uso de procedimientos de escaso valor terapéutico y, en cambio, se incremente el uso de procedimientos que quizás están insuficientemente utilizados y que tienen un gran valor terapéutico, y avanzar en la cultura de la evaluación, con evaluación sistemática no solo de nuevas tecnologías y dispositivos. No vale dejar entrar a todo el que quiera entrar por la puerta, cualquier nuevo dispositivo que aparezca en el mercado. No, evaluación y cultura de evaluación, no solo con dispositivos y con tecnologías, también con organización, también con desigualdades y equidad. En este sentido, la propuesta que desde hace tiempo llevamos haciendo en AES, en la Asociación de Economía de la Salud, es crear, bueno, existe una red de agencias de evaluación de tecnologías, ya existe, ya es muy sólida y tiene mucho músculo, pero darle más capacidad decisoria, algo así; lo llamamos el HISPANICE, emulando a la NICE británica. Ya estoy terminando.
Sistemas de información. Miren, la información es el cemento que cohesiona al Sistema Nacional de Salud, y el potencial, los sistemas de información del Sistema Nacional de Salud y la investigación biomédica, eso es bueno, es bueno por las siguientes cosas. Primero, es bueno para la calidad asistencial, porque ahora que tenemos big data, datos de la vida real, masivos, poder utilizarlos para todo el sistema de salud, para seguir los resultados en salud de nuevos tratamientos en la vida real, por ejemplo, seguimiento de efectos adversos, etcétera, pero para cualquier estudio de investigación de servicios sanitarios y de calidad de la atención. Esto es fundamental, o sea, calidad asistencial, pero también para la gestión y la planificación. Si antes decíamos que queremos que haya centros que puedan competir por comparación, entonces, para poder compararlos, hace falta que sean comparables, que los indicadores sean los mismos, que se recojan de forma estándar. Entonces, el compartir información entre las comunidades autónomas es un win-win, gana todo el mundo, y, en cambio, blindar la información de tu comunidad autónoma para que no sea comparable con la de otras, en realidad es un despilfarro, y en nuestra sociedad, un valor consensuado es que el despilfarro no es solo ineficiente, es inmoral. Piensen ustedes si dejan un grifo abierto durante media hora y se van, aunque no tengan que pagar la factura del agua. No lo hacen, ¿verdad que no? Porque consideran que moralmente es reprobable despilfarrar el agua, la pague o no la pague. El despilfarro es inmoral y el no permitir que los sistemas de información de las comunidades autónomas estén interconectados es un despilfarro de nuestro sistema, es no aprovechar una capacidad enorme que tiene un sistema descentralizado como el nuestro. Y también es útil para tener una historia clínica interoperable. Somos un sistema nacional de salud, los pacientes pueden tratarse en una comunidad autónoma que no es la suya y tener la posibilidad de hacerlo.
Y luego, la investigación biomédica. La investigación biomédica basada en datos es una potentísima palanca de transformación y de impulso económico. Porque, fíjense, la investigación biomédica es una investigación de alto valor añadido, de gran incorporación de capital humano. Si queremos hacer una transformación económica del país hacia un país más moderno, más sostenible, la investigación biomédica es una de las grandes palancas, y España tiene una gran participación en las publicaciones científicas en biomedicina, en ensayos clínicos, etcétera. Por tanto, yo propongo aquí hacer un plan, con fondos específicos del tipo fondo de cohesión, para su financiación y, complementariamente, intentar captar más recursos europeos. Europa es una mina, vamos a intentar captar más recursos europeos para la investigación biomédica, fomentando el sistema de ciencia y tecnología.
Y ya termino con el último punto, que es un recordatorio de que, oye, si estamos diciendo que hay que dejar de pensar que el hospital es el centro de la sanidad y de que no hay vida inteligente fuera del hospital, y decimos, no, la primaria también, pues también hay que pensar que la sanidad no es el centro de la producción de salud. La salud se produce con otras políticas sociales que no son solo la sanitaria, con políticas de transporte, de vivienda, de movilidad, de distribución de rentas. La pobreza mata. En este sentido, el paradigma aceptado por la Unión Europea es “salud en todas las políticas”, y salud en todas las políticas debe llevar a que la sanidad deje un poco de mirarse el ombligo y vea que es un elemento más en la producción de salud.
También debe hacernos pensar que hay que desarrollar la Ley General de Salud Pública, que tiene las evaluaciones de impacto en salud de cualquier tipo de políticas, las tiene incorporadas como punto central.
Yo termino. He tardado 31 minutos, pensaba tardar veinte, pero lo siento, me emocioné. Termino haciéndoles un ruego que es que, después de que terminemos las comparecencias, por favor, se pongan de acuerdo para llegar a un acuerdo sobre el Sistema Nacional de Salud, que es el buque insignia del estado del bienestar y que es de todos, y que la pelota está en su tejado una vez que terminemos nosotros. Nada más. Muchas gracias.

Entonces, yo también veo que hay un riesgo de volver atrás en las organizaciones sanitarias. Ese entusiasmo que había de servicio público durante la era COVID puede transformarse en un agotamiento y en un “de lo mío, qué”. Se trata de conseguir que, con reformas ilusionantes, el sistema sanitario pueda avanzar en vez de retroceder.
Alguien decía que si en las grandes crisis de la humanidad se había aprendido y se había conseguido avanzar, en la Primera Guerra Mundial, mencionaron. Claro que sí, claro que hay grandes avances de la humanidad que se consiguieron después de grandes crisis. Fíjense, el Sistema Nacional de Salud británico, el NHS, se fundó en 1948, cuando el país estaba devastado por la Segunda Guerra Mundial, las ciudades estaban destruidas por los bombardeos, la crisis económica era brutal, era un país que había que reconstruir, hundido económicamente, y ahí decidieron que había que avanzar en un sistema nacional de salud solidario, universal, etcétera. O, por ejemplo, organizaciones internacionales de ayuda y de solidaridad, como las ambulancias, por ejemplo, que se han creado después de las grandes guerras. Yo quiero ser optimista con esta crisis. Yo creo que nos va a enseñar y que en lo que nos enseñe va a haber un antes y un después, pero aunque retrocedamos un poco en algunos aspectos porque somos seres humanos, yo creo que la crisis nos va a hacer avanzar, mayormente.
Y, desde luego, uno de los grandes avances es la investigación biomédica, sin duda, investigación biomédica que tiene que ser a nivel europeo –España tiene que estar integrada en las redes europeas– y que tiene que compartir información a nivel de pacientes. El sistema sanitario genera una cantidad de datos mayor que cualquier otro sector, y estos datos es un despilfarro tenerlos ahí y no utilizarlos para avanzar en el conocimiento médico, de las enfermedades, el conocimiento de gestión, etcétera.
El País Vasco lo hace muy bien en investigación. Porque una de las cosas que tenemos en este país es la posibilidad de aprender unos de otros. Y tenemos cosas importantísimas que aprender, por ejemplo, en lo que es continuidad del cuidado, la primera estrategia de cronicidad, viene del País Vasco, del Osakidetza, y luego la han copiado en otras comunidades autónomas. Este concepto de un continuo de atención, que la mayor parte de las patologías son crónicas y que a lo largo de muchos años van a estar entrando y saliendo del hospital o de atención primaria, entonces, si algo se puede resolver con autocuidado, mejor que en atención primaria, y si es en atención primaria, mejor que en el hospital, etcétera. Todo esto viene del País Vasco. O, por ejemplo, la estrategia de los pacientes crónicos complejos de Navarra, con la que he contribuido ayudando un poquito en la medida de mis posibilidades, esta idea de estratificar a la población y de hacer un seguimiento especial a los pacientes crónicos complejos a través de todo el circuito, marcándolos en la historia clínica, con una enfermera de enlace, etcétera. Son grandes innovaciones del sistema de salud.
El Sistema Nacional de Salud español es riquísimo en innovaciones y prueba de ello son los Premios José Barea, del profesor Barea, que se mencionaron, de los que yo soy jurado y tengo el orgullo de serlo. Miren, cada año se presentan en este país ciento y pico proyectos de innovación de los centros sanitarios españoles, de hospitales, de servicios hospitalarios, de atención primaria. Es increíble la vida que hay en estos hospitales, la vida organizativa, las propuestas de innovaciones organizativas, unas de TIC, otras de atención al paciente, otras de apps para el seguimiento de los pacientes. Toda esta riqueza, que es una de las grandes riquezas de un sistema centralizado, hay que aprovecharla. Hay que aprovecharla, ¿cómo? Consiguiendo evaluar, porque a veces las innovaciones están muy bien y prometen mucho, pero hace falta cerrar el ciclo y cerrar el ciclo evaluándolas con un método riguroso científico. Me he ido un poco, pero, bueno.
Sobre los incentivos. Los incentivos tienen que ser no solo económicos, también económicos. Yo estoy convencida de que hay que pagar más en atención primaria porque dando una señal clara en este sentido estamos diciendo que la prioridad es atención primaria y no solo de boquilla. Hay un blog muy interesante de un médico de familia que se llama Juan Simón, de Navarra, que habla, él lo llama, de “la boca de la serpiente”, que se refiere a que en los últimos años la serpiente de la diferencia entre lo que se gasta en atención primaria y en hospitales ha ido creciendo, como una serpiente que va abriendo la boca y cada vez más. Hombre, la atención primaria no hay que quererla solo en el papel. Si me quieres, dímelo con el presupuesto.
Entonces, incentivos que prestigien la práctica profesional a nivel de fomentar la investigación, fomentar la docencia, a nivel de conciliar la vida familiar y la vida profesional. Miren, los trabajadores de todos los sectores somos heterogéneos, es decir, en nuestra prioridad, los seres humanos valoramos las retribuciones más o menos según las personas, porque hay personas que valoran más la conciliación de la vida familiar y el reconocimiento o la flexibilidad de horarios. Hay muchos incentivos, y les voy a poner un ejemplo. El Hospital de El Hierro es un hospital que solo existe por un criterio de equidad. Es ineficiente, ya se lo digo así y que se grabe. El Hierro es una isla que tiene, en teoría, 10 000 habitantes y, sí, tiene un hospital pequeño, pero, claro, que tiene que tener servicios que no deberían existir bajo un criterio de eficiencia: servicios de laboratorio, servicios de cirugía, servicios de radiodiagnóstico, servicios de anestesia, en fin. Claro, cuando yo lo visité, que me invitaron a dar una conferencia allí, había dos pacientes ingresados en aquel momento. ¿Qué buen anestesista o cardiólogo quiere ir a trabajar a un hospital de El Hierro? Pues, hombre, es difícil. ¿Cómo se ha incentivado, y hay profesionales buenísimos trabajando en El Hierro, cómo se ha incentivado esto? Pues ofreciéndoles algo que no es solo una retribución, algo que tiene que ver con que tú trabajas aquí en la isla una semana y luego tienes otra semana a lo mejor para irte a tu tierra, que eres de Barcelona o de Murcia, un sistema flexible.
Claro, yo no soy tonta, perdón, retiro eso, quiero decir, yo soy consciente de que hay presiones, digamos, uniformizadoras que tienen mucho que ver con movimientos de reivindicaciones laborales, vamos a decirlo así. Yo creo que el sistema tiene que avanzar. Si queremos defender el Sistema Nacional de Salud en la línea de avances es flexibilizando el marco de relaciones laborales, yo creo que no hay otra. Si estamos defendiendo la sanidad pública, no me parece muy edificante el que alguien pueda decir “yo soy propietario de mi plaza” porque en realidad parece estar un poco en contradicción, es decir, si es sanidad pública, cómo tú vas a tener propiedad privada sobre una plaza. No estoy diciendo que se derogue el estatuto, pero sí que estoy diciendo que hay que abrir ese melón, que hay que reformarlo.
Yo no sé si hace falta una ley de evaluación de políticas públicas. Que hay que hacer evaluación de políticas públicas no me cabe ninguna duda, no sé si a nivel legislativo hace falta una ley o no. Agencias públicas como la AIReF están haciendo una gran labor para la sociedad, y la AIReF ha hecho informes sobre sanidad, sobre gasto en medicamentos, por ejemplo, y yo creo que eso es un gran recurso del país y es una agencia de evaluación. Yo creo que agencias independientes de evaluación de políticas son importantísimas también para sanidad.
Respecto a lo de los tratamientos, procedimientos con bajo valor terapéutico. En España hay un proyecto superinteresante que se llama “Atlas de variaciones en la práctica médica” que te compara todas las áreas sanitarias del país a nivel de grano fino y te las compara en cuanto al uso –estandarizando por uso comparable, poblacional– de distintos tipos de procedimientos, y ahí incluyen algunos que ellos llaman de bajo valor. ¿Qué procedimientos son estos? Pues, por ejemplo, porcentaje de cesáreas en partos de bajo riesgo obstétrico. En un caso en particular no se puede, vamos, tendrías que ir a la historia clínica y a un audit para ver si a esta mujer habría que hacerle la cesárea o no, pero si tú descubres que en unas áreas hacen un 40 % de cesáreas a mujeres de bajo riesgo obstétrico y en otros sitios hacen un 15 %, sí que estás encontrando una palanca de cambio para actuar. Y como las cesáreas, en el Atlas tienen otros procedimientos, por ejemplo, intervenciones traumatológicas de hombro, codo o túnel carpiano. La variabilidad entre áreas en España es muy alta. Según donde vivas, la probabilidad de que te acaben operando a lo largo de tu vida de una de estas tres cosas va de uno a diez, para que se hagan una idea. Toda esta información es muy rica y la tenemos a nivel de pequeñas áreas, y hay que usarla para gestionar, hay que usarla para planificar y hay que usarla para evaluar. Otro de los procedimientos son las amigdalectomías, o sea, las operaciones de amígdala. Cuando yo era niña nos operaban a todos, pero luego la ciencia demostró que no, que solo con unos criterios estrictos se debía hacer.
Luego tenemos muchos procedimientos que en realidad no es que sean de alto o bajo valor en sí, sino que dependen de a quién se hagan. Son los que dos grandes economistas de la salud americanos, Chandra y Skinner, llaman tecnologías de tipo 2. Son tecnologías que pueden ser muy efectivas en unos pacientes, que tienen el riesgo alto y que necesitan esa intervención, pero, en cambio, se pueden aplicar a pacientes que tienen el riesgo mucho más bajo y para los que el valor añadido terapéutico de esa intervención es muy reducido o nulo. Un ejemplo de esto son las artroscopias de rodilla, que también analiza el “Atlas de variabilidad en la práctica médica”. Hay estudios científicos que estudian el nivel de necesidad que tienen las personas que están en lista de espera para una artroscopia de rodilla en España, en distintos hospitales, y lo que hay es que, en algunos hospitales, un tercio de personas claramente necesitan esa intervención, va a ser de alto valor terapéutico para ellas, pero hay un porcentaje variable, según hospitales, que en algunos es hasta más de la mitad, donde en realidad no tienen criterios clínicos claros, no tienen indicación clara para esta intervención. Entonces, de todo eso, que es como bucear en el sistema sanitario y hacer investigación en servicios sanitarios, en España se sabe mucho porque se ha investigado mucho esto, pero hay que aplicarlo a la gestión. Es lo que llamamos investigación traslacional, es decir, trasladar el avance en el conocimiento a la práctica clínica. Porque, miren, el gasto sanitario tiene que conseguir de alguna manera lo que llamamos value for money, o sea, conseguir valor por el dinero, que valga lo que cuesta, y esto sería un poco la idea.
Doce minutos. Han preguntado dos personas sobre la red privada. Voy a ver si en tres minutos puedo aclarar algo. Hay que diferenciar dos cosas, una es la financiación sanitaria, si es pública o privada, y otra cosa es la provisión del servicio, es que son dos temas diferentes. En España, más o menos, el 70 % de la financiación del gasto sanitario es pública y el 30 %, privada; creo que es del 29 % en este momento. ¿Y esa financiación privada qué es? Esa financiación privada es gasto de bolsillo, o sea, tú vas al médico y te lo pagas, y es gasto en primas de seguros sanitarios voluntarios, eso es financiación privada. Otra cosa distinta es que el Sistema Nacional de Salud haga un concierto con una clínica privada para que atienda a pacientes, asegurados públicamente y financiados con el Sistema Nacional de Salud. Pues los conciertos tradicionales serían, por ejemplo, un caso, o, en Cataluña, la red sanitaria de utilización pública.
A mí personalmente me preocupa muchísimo, y se lo voy a decir sabiendo que puedo levantar alguna ampolla, a mí preocupa muchísimo lo siguiente. A mí me preocupa muchísimo, y a ver cómo lo digo porque se está grabando, a mí me preocupa mucho que sobre todo las clases medias vayan huyendo de la red pública de atención, porque se tarda más, porque hay listas de espera o por lo que sea, y vayan haciéndose seguros sanitarios privados voluntarios, estamos hablando de financiación privada, y entonces dejen de utilizar el sistema público. Entonces, hay quien dice: “¡Uy, qué bien! Porque si no utilizan el sistema público, estamos ahorrando”, ese es un argumento, un argumento muy falaz. ¿Por qué? Porque si las clases medias huyen de la sanidad pública y no la utilizan, perdemos sostenibilidad social; no estoy hablando de sostenibilidad económica, peor, sostenibilidad social. Porque estas clases medias van a pensar: “Por qué voy a pagar impuestos para que el Sistema Nacional de Salud siga funcionando bien si, total, yo tengo un seguro privado y estoy yendo a la privada”. Esto nos puede llevar, con el tiempo, a lo que yo llamo la “latinoamericanización” de la sanidad. Algunos latinoamericanos se mosquearán un poco conmigo por el término, pero es porque en algunos países de Latinoamérica, y yo he trabajado allí, lo que tienen es un sistema público de salud que tiene una atención primaria para pobres, que tiene una atención de trasplantes y tratamientos oncológicos carísimos, de gasto catastrófico para todos, ricos y pobres, esto lo cubre el sistema público de salud, pero hay toda una serie de servicios intermedios de atención especializada, de cirugía electiva, etcétera, que en realidad solo se utilizan con los seguros privados. A mí no me gustaría que nuestro país siguiera esos derroteros y en este sentido a mí me preocupa la financiación privada, digamos, como riesgo de degeneración del Sistema Nacional de Salud. Me preocupa muchísimo más eso que el hecho de que, de acuerdo con la Ley General de Sanidad y de forma complementaria a la atención sanitaria pública, se concierte con centros privados, que pueden ser benéficos o no benéficos en determinadas intervenciones, es decir, la provisión privada.
Claro que hay que tener muchísimo cuidado con las compatibilidades de los profesionales sanitarios. Claro que hay que vigilar muy estrechamente los problemas de conflictos de interés. Claro que no se puede permitir que un médico en el sistema público decida qué pacientes van a ser transferidos para atención en una clínica privada en la que también trabaja. Obviamente, esto no se puede permitir, no debemos permitirlo como sistema público. Yo no sé si he sido suficientemente clara a este respecto, espero que sí.
Yo nunca he publicado lo del 25 % del presupuesto en sanidad para atención primaria, de hecho, yo no creo que se deban poner cifras. Sí que creo que hay que hacer una apuesta por la atención primaria, hay que poner más recursos, pero yo no pondría una cantidad porque creo que es una trampa, un poco. Es, de nuevo, el deslumbrarte con el gasto como si el gasto en sí fuera bueno, que es todo el argumento que he intentado transmitir.
Se fue el representante de Vox. Es una pena porque iba a decir que me congratulo de que coincidamos en que el despilfarro es malo.
¿Cuál es el país con mejor atención primaria? Yo creo que es Dinamarca. En los rankings internacionales, hay algunos estudios, relativamente recientes, que comparan la atención primaria en distintos países europeos, y Dinamarca aparece en todas las dimensiones (continuidad del cuidado, longitudinalidad, etcétera) en una posición muy elevada. Yo trabajo con médicos de familia daneses en proyectos europeos de resistencia microbiana, de antibióticos, y realmente es una atención primaria de gran calidad, con una organización basada en grupos de práctica que en realidad son grupos independientes. Fíjense, en Dinamarca no son asalariados de la red pública, son grupos de práctica independiente, que tienen un presupuesto para formación que no está financiado por la industria farmacéutica sino que, dentro del presupuesto de cada grupo, tienen una parte para formación, esto es muy importante, que tienen cátedras de medicina de familia en las universidades, que para mí son señales claras también, y tienen un enorme prestigio social y profesional, de hecho, la especialidad de medicina de familia en Dinamarca es de las más cotizadas. Es que esa es la prueba del algodón. Si nosotros conseguimos que en el MIR, en pocos años, sean 800 los que eligen medicina de familia entre los 3000 primeros, en vez de ser 101, esto sería un éxito del sistema, un éxito para todos, porque estaríamos alineando lo que es individualmente atractivo con lo que es socialmente necesario, que es lo que les decía antes.
¿Qué hubiera pasado si hubiéramos adelantado el confinamiento? Claro, es imposible decirlo a ciencia cierta, pero, visto desde ahora, no hay duda de que nos hubiera ido mejor, sin duda ninguna, claro que sí. El virus nos ha venido a todo el planeta a una velocidad inesperada. Hace dos días, en el New York Times, Anthony Fauci, el gran epidemiólogo de Estados Unidos, declaraba: “Esta es mi peor pesadilla. Esto es peor que el sida, esto es peor que el ébola, para mí, que llevo veinte años de epidemiólogo jefe de Estados Unidos”. Y decía también: “Nunca pensé que una enfermedad infecciosa, que sabía que iban a venir, pudiera entrar a la velocidad con la que entró esta”. O sea, si pilló desprevenido a Anthony Fauci, pues pilló desprevenido a todo el planeta en realidad.
Claro, es muy fácil predecir el pasado, decir “qué hubiera ocurrido si…”. Pues, hombre, claro que sí, pero yo personalmente el día 11 de marzo cogí un avión a Boston porque iba de estancia a la Universidad de Massachusetts, precisamente en medicina familiar y comunitaria, y lo cogí tranquilamente, ajena a lo que podría pasar, y una semana más tarde me estaba autorrepatriando con la mascarilla puesta y en unas condiciones que casi no consigo un billete. Para mí, y estoy en economía de la salud, no soy epidemióloga ni nada, pero para mí esto vino con una velocidad que yo no podía ni sospechar, ni imaginar. Entonces, yo creo que la tarea del país ahora es avanzar, es reconstruir, y no creo que debamos gastar energías en estar mirando para atrás y haciendo predicciones contrafactuales de qué hubiera ocurrido si.
Las aguas residuales yo creo que son muy buena idea, lo están haciendo en Valencia, y yo creo que pueden ser un buen indicador porque detecta restos de proteína del virus y, claro, puede detectar dónde hay pacientes asintomáticos y entonces actuar. Porque el gran reto ahora mismo es evitar que haya brotes masivos y no tenemos asegurado que no vaya a ocurrir, o sea, no podemos bajar la guardia.
La investigación biomédica es la gran palanca de sostenibilidad que puede aportar la sanidad, y yo creo que en eso España puede hacerlo bien porque no partimos de cero, partimos de un país que tiene mucho talento puesto en investigación biomédica, grandes hospitales con muchos ensayos clínicos, etcétera.
Bueno, espero haber contestado lo más importante de lo que me han cuestionado y les agradezco mucho el darme la oportunidad de estar aquí. Muchas gracias.